药物不良事 件及防范讲解课件.pptVIP

用药差错 （medication error） 用药差错的含义不同于药品不良反应，但用药差错也可导致不良反应，如已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗，导致过敏性休克。 用药差错 （medication error） 用药差错按用药阶段分类如下 处方抄写、选药、剂量、给药途径、滴速等方面 抄写差错 配方差错： 配发错误的药品、剂量、剂型、不适当的配置、标签、包装、配发储存不当或变质、过期失效的药品 1 3 2 用药差错 （medication error） 给药差错 （1）投药差错 （2）未经医师处方的用药差错，包括继续使用已停用的药物 （3）剂量差错 （4）途径差错 (5) 速率差错 4 用药差错 （medication error） （6）剂型差错 （7）时间差错 （8）配置差错 （9）操作差错 （10）应用变质药物的失误 用药差错 （medication error） 监测差错 未对药物治疗方案，实验室数据作出评价 5 用药差错 （medication error） ◆差错分级 ◆根据美国用药差错报告系统的分级方法，用药差错按患者集体受损害程度分为9级（A-I）,其中A级无损害，B-E级有损害，I级死亡 用药差错 （medication error） ◆ A级差错：环境或事件有可能造成差错发生 ◆ B级差错：差错未累及患者 ◆ C级差错：未使患者受损 ◆ D级差错：未使患者受损，但需进行监测 ◆ E级差错：使患者短暂受损，需要治疗或干预 ◆ F级差错：使患者短暂受损，需要住院或延长住院时间 ◆ G级差错：造成患者永久伤害 ◆ H级差错：引起危及生命事件，如过敏性休克等 ◆ I级差错：造成患者死亡 用药差错 （medication error） 根据上述定义，ME也可能因为是未对病人充分进行合理用药教育造成（如一病人因哮喘使用喷雾吸入剂，因用法不当而未能将药充分吸入，这就发生ME；又如医生开方时开错了剂量，即使被药师发现，并在接到药师通知后更改，虽然没有导致不良事件，但定义已属ME，即导致不良事件并不是构成ME的必要条件） 药品 科研 生产 经营流通 使用 管理 不良事件防范 不良事件防范 护士 患者 医师 药师 不良事件防范 医院管理者 不良事件防范 建立和完善各种规章制度 安全用药管理制度、药品采购、保管、使用管理制度、用药后观察制度、输液操作规范与安全管理制度、高危药品管理制度、重点药物观察制度、临床药师制度、特殊药品管理制度、不良反应监测和报告制度 、处方管理制度等 对相关部门进行有效监管 1 2 一、卫生部先后制定《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》。 二、组建“全国抗菌药物临床应用监测网”、“全国细菌耐药监测网”和“全国合理用药监测系统”，加强药物临床应用的监测和评估。 三、在2005年以来的“医院管理年”活动以及2009年以来的“医疗质量万里行”活动中，加大对抗菌药物临床应用的监督检查力度，促进合理用药各项政策的落实。 四、对全国2万余名基层医疗机构医务人员进行了抗菌药物临床合理应用和微生物检测技术培训。 五、会同国家食品药品监督管理局、农业部和工信部共同开展全国抗菌药物联合整治工作。 不 良 事 件 防 范 卫生部将建立抗菌药物临床应用管理长效机制。 一、是制定《医疗机构抗菌药物管理办法》，进一步明确医疗机构负责人是本机构抗菌药物合理使用管理的第一责任人，明确对抗菌药物实施分级管理，强化处方点评制度，对医务人员抗菌药物处方资格进行限定，加大监督管理力度。 二、是进一步完善抗菌药物临床应用技术规范，修订完善《抗菌药物临床应用管理规范》，制定《国家抗微生物指南》、《中国国家处方集（儿童药卷）》、临床路径等技术指导性文件，加强培训和贯彻落实力度，促进医疗机构抗菌药物临床合理应用能力不断提高。 三、是进一步加强合理用药监测。加强合理用药监测系统、抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网的建设和监测力度，进一步完善监测技术方案，扩大监测范围，细化抗菌药物临床应用和细菌耐药数据的统计分析，指导临床合理使用抗菌药物。 四、是继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训。继续对全国基层医院管理人员、医务人员和