饱胃病人的麻醉和返流误吸的处理讲解课件.pptVIP

误吸内容物性质对误吸结局的总结 总而言之，误吸胃内容物引起的肺生理学紊乱、病理生理学改变，早期除了与反射的机制有关外，细胞因子和介质的释放是引起肺急性损伤不可忽视重要环节。晚期肺组织仍以异物反应为主，出现肉芽肿和纤维化。 三、误吸的临床表现 1. 急性呼吸道梗阻 2. Mendelson综合症 3. 吸入性肺不张 4. 吸入性肺炎 1. 急性呼吸道梗阻 无论固体或液体的胃内容物，均可引起气道机械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血症。如果当时病人的肌肉没有麻痹，则可见到用力的呼吸，尤以呼气时更为明显，随之出现窒息。同时血压骤升、脉速；若仍未能解除梗阻，则两者均呈下降。由于缺氧使心肌收缩减弱、心室扩张，终致室颤。有的病人因吸入物对喉或气管的刺激而出现反射性心搏停止。 2. Mendelson综合症 此综合症首先由Mendelson（1946）加以描述，即在误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征”，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pH直接相关外，还与消化酶活性有关。胸部X射线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，一般多在误吸发生后24h才出现。 3. 吸入性肺不张 大量吸入物可使气道在瞬间出现堵塞，而完全无法进行通气，则后果严重。若只堵塞支气管，又由于支气管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成为完全性梗阻，远侧肺泡气被吸收后发生肺不张。肺受累面积的大小和部位，取决于发生误吸时病人的体位和吸入物容量，平卧位时最易受累的部位是右下叶的尖段。 4. 吸入性肺炎 气道梗阻和肺不张导致肺内感染。有的气道内异物是可以排出的，但由于全身麻醉导致咳嗽反射的抑制和纤毛运动的障碍，使气道梗阻不能尽快地解除，随着致病菌的感染，势必引起肺炎，甚至发生肺脓肿。 四、误吸是麻醉意外致死的主要原因 麻醉下发生呕吐或反流有可能招致严重的后果，胃内容物的误吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他严重的并发症，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。据有关资料报告，麻醉反流的发生率约为4%-26.3%，其中有62%-76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。 Waner MA等1999年报告56138例18岁以下儿童共施行老3180次全身麻醉，其中有24例发生肺部误吸，发生率为1：2632即0.04%。急症手术与择期手术的发生率为1：373对1：4544。误吸主要是发生在麻醉诱导时，在置入喉镜和气管插管之前，或正在置入喉镜时。Olsson GL等（1986）报告0-9岁儿童的围手术期的肺误吸的发生率为1：1163（0.09%），要比成年人高2.5倍。但在法国文献（1978-1982）中报告0-14岁的发生率仅在0.01%。上述发生率的差异，可能与不同的研究方法和围手术期肺误吸的诊断标准有关。 *温馨提示* 鉴于误吸的严重后果，使我们认识到防治围手术期的严重麻醉并发症过程中“防”远胜于“治”，亡羊补牢为时已晚！防患于未然才是上策！ 虽然喉罩的出现为临床麻醉提供了一种有效的器具，但仍不能完全防止胃内容物的肺误吸，尤其不要用于饱胃和肥胖的病人。 五、反流、误吸和吸入性肺炎的预防 主要是针对构成误吸和肺损害的原因采取措施： （1）减少胃内容量和提高胃液pH； （2）降低胃内压，使其低于食管下端括约肌阻力； （3）保护气道，尤当气道保护性反射消失或减弱时，更具有重要意义。 1. 禁食和胃的排空 对刚进食不久的病人，若病情许可，理应推迟其手术时间。其所需延迟的时间，可依据食物性质、数量、病情、病人情绪和给药的情况等因素综合加以考虑。过去临床上多以手术前日晚餐后开始禁食禁饮或“NPO after midnight”。事实上如此长时间禁食，特别是禁饮会增加病人的水和电解质紊乱。有的病人由于饥饿或口渴难忍而佯装已禁食禁饮，反而增加医疗上困难。最近ASA的专家小组提出关于手术前禁食禁饮时间的建议，见下表1即使有此较成熟的意见，但仍不能保证在此时间内胃已完全排空；同时还应结合实质饮食的量予以考虑。 表1 禁食禁饮时间建议 食物的性质 最低的禁食禁饮时间（h） 清液* 2 人乳 4 配制的婴儿食物 6 非人乳食品**