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第二十章　临终护理 生、老、病、死是人生的自然发展过程，而死亡是生命活动的最后阶段，是构成完整生命历程不可回避的重要组成部分。 第一节 概 述 濒死又称临终。一般由于疾病末期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动走向完结，死亡不可避免的将要发生的时候，可称为临终，是生命活动的最后阶段。 一、 脑死亡 脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。1968年世界第22次医学会上美国哈佛大学医学院特设委员会提出的“脑死亡”诊断标准为：不可逆的深昏迷，对各种内外刺激均无反应、自发呼吸停止、脑干反射消失、脑电波消失。 要求以上四条标准在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温过低及中枢神经抑制药的影响，即可作出死亡的诊断。 二、临终的时限 关于临终的时间范围目前世界上尚无统一的界定标准。各个国家都有自己的看法。过程可长可短。 三、临终的原因 根据国内外资料统计，目前人类主要死于循环系统疾病、癌症和呼吸系统疾病。由心脏病发作和中风导致死亡人数比其它任何疾病都要多，1996年占全球总死亡例数的30%左右，癌症则占12%左右。 四、1967年,由英国的桑德斯博士在伦敦创办世界第一个现代临终关怀机构：,被誉为 “点燃了临终关怀运动的灯塔”。. 临终关怀符合人类追求高生命质量的客观要求、临终关怀是社会文明的重要标志 、临终关怀体现了医护职业道德的崇高 四、临终关怀护理 （一）临终关怀护理的原则 以照料为中心、维护人的尊严、提高临终生活质量、共同面对死亡。 第三节 临终病人的生理心理变化 一、临终病人的生理变化和护理 （ 是脑干以上的神经中枢功能丧失或深度抑制，而脑干以下的神经功能尚存，但由于失去上位中枢神经的控制而处于紊乱状态。病人表现神志不清，循环衰竭，呼吸衰竭，代谢紊乱，各种反应迟钝，肌张力丧失。 （二）临床死亡期 此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部分，延髓处于极度抑制状态，表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5～ 生物学死亡又称全脑死亡、细胞死亡或分子死亡，是死亡过程的最后阶段。人体组织细胞的新陈代谢完全停止，无任何复苏希望，并且尸体将出现以下变化： 1、尸冷 是最先发生的尸体现象，死亡后因体内产热停止，散热继续， 体温逐渐降低称尸冷，死亡后 体温的下降有一定的规律，一般死后10小时内尸温下降速度约为每小时1oC，10小时后为0.5oC,大约24小时左右，尸温与环境温度相同。 2、尸斑 死亡后血液循环停止，由于地心引力的缘故，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑的出现时间是死亡后2～～～～,可以分为四个阶段： (1)震惊与不相信 这是一种防卫机制，将死亡事件暂时拒之门外，让自己有充分的时间加以调整。 (2)觉察 意识到亲人确实死亡，痛苦、空虚、气愤情绪伴随而来，哭泣常是此期的特征。 (3)恢复期 家属带着悲痛的情绪着手处理死者后事，准备丧礼。 (4)释怀 随着时间的流逝，家属能从悲哀中得以解脱，重新对新生活产生兴趣，将逝者永远怀念。 2、影响丧亲者调试的因素： (1)对死者的依赖程度 家人对死者经济上、生活上、情感上依赖性越强，面对病人死亡后的调适越困难。常见于配偶关系。 (2)病程的长短 急性死亡病例，由于家人对突发事件毫无思想准备，易产生自责、内疚心理；慢性死亡病例，家人已有预期性心理准备，则较能调适。 (3)死者的年龄与家人的年龄 死者的年龄越轻，家人越易产生惋惜和不舍，增加内疚和罪恶感。在我们社会中“白发人送黑发人”历来是最悲哀的感觉。家属的年龄反映人格的成熟，影响到处理后事的能力。 (4)其它支持系统 家属存在其它支持系统，且能提供支持满足其需要，则较易调整哀伤期。 (5)失去亲人后的生活改变 失去亲人后的生活改变越大、越难调适，如中年丧夫、老年丧子。 3、丧亲者的护理 (1)做好尸体护理：体现对死者的尊重，对生者的抚慰。 (2)鼓励家属宣泄感情 死亡是病人痛苦的结束，而丧亲者则是悲哀的高峰，必将影响其身心健康和生存质量，护理人员应认真倾听其诉说，作出全面评估，针对不同心理反应阶段指定护理措施。 (3)心理疏导，精神支持 提供有关知识，安慰家属面对现实，使其意识到安排好未来的工作和生活是对亲人最好的悼念。 (4)尽力提供生活指导、建议 如经济问题、家庭组合，社会支持系统等，使丧亲者感受人世间的情谊。 (5)丧亲者随访 目前在国外，临终关怀机构通过信件、电话、访视对死者家属进行追综随访。 1