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评价书GD3016□□
GD3016□□
建设工程施工安全
评价书
证书编号： 监督编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理： 安全员：
广东省建设厅制
工程概况 工程名称 结构层数 地上 层
地下 层 工程地点 建筑面积工程造价 ㎡
万元 建设单位 项目经理 姓名 证书号 施工总包单位 安全员 姓名 证书号 施工分包单位 施工许可证号 监理单位 开工日期
竣工日期 年 月 日 年 月 日 施工单位自评 序号 自检日期 形象进度 得分 其中文明 施工得分 序号 自检日期 形象 进度 得分 其中文明施工得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级 竣工自评意见：
法定代表人签名： （公章）
年 月 日 事故情况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 安监机构各次评价记录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明施工得分 评价等级 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 竣工评价结论
竣工等级：
（公章）
安监员： 检查负责人： 监督站负责人：
年 月 日
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