医院感染与患者安全岗前培训（精讲）.pptVIP

医院感染与患者安全 医院感染暴发后果 严重 18名剖宫产患者手术切口感染事件 一、案例经过： 2009年12月，某中心卫生院发生剖宫产患者手术切口感染事件。该事件后果严重，影响恶略，其38名剖宫产患者中，有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染。病原菌为快速生长型结合分支杆菌。该院在院内感染防控方面存在严重问题是：手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。 存在主要问题及启迪： 手术器械灭菌不合格：手术器械灭菌不合格是导致该起事件的主要原因。该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹；手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果；对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测；手术用的外科手消毒剂不达标，诸多环节存在严重的医疗安全隐患。 存在主要问题及启迪： 院内感染管理规章制度不健全、不落实：对预防和控制院内感染工作不重视，未能按照《医院感染管理办法》等有关规定建立院内感染管理责任制，医院手术管理及消毒供应中心管理等有关规章制度不健全、不更新、不落实，对消毒灭菌、医务人员手卫生、院内感染监测及报告等制度执行不力。 存在主要问题及启迪： 医务人员院内感染防控意识薄弱、防控意识欠缺：未能对医务人员开展感染防控相关培训，医务人员防控院内感染的意识薄弱，缺乏院内感染防控相关知识，临床连续发现多起剖宫产患者手术切口感染病例后，有关医务人员反应迟钝，不能及时发现问题、及时报告，并采取有效防控措施。 事件处理结果： 给予院长行政记过、主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。 天津某县妇幼保健院发生新生儿院内感染 5例死亡事件 一、案例经过： 2009年3月18日-19日，天津市某县妇幼保健院收治的6名新生儿相继转往北京儿童医院救治。北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，发现均为革兰氏阴性菌感染，其中2人为阴沟肠杆菌感染。至22日，6名新生儿中5名相继死亡。在转院前，这6名患儿均曾在蓟县妇幼保健院新生儿科的暖箱内治疗。北京市儿童医院检查认定属于医院感染事故，并上报了卫生部。 存在主要问题及启迪： 医院感染防控工作不够重视：新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求。手卫生设施不完善，肥皂潮湿； 消毒隔离工作不到位：该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底；新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，砂轮不清洁且未消毒，消毒液浓度不合格； 医务人员院内感染防控意识薄弱、防控意识欠缺：缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝； 医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识：手卫生意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；对新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。 事件处理结果： 免去县卫生局党委书记、卫生局局长职务，撤销县妇幼保健院院长、副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长职务。3月26日下午，县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件责任在院方，院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。 眼科手术感染 2005年宿州眼球事件 2009年中山大学眼科 医院准分子激光事件 事件处理结果： 省卫生厅取消某市立医院“二级甲等医院”称号。责令医院立即终止与上海某科贸公司的合作协议，没收非法所得318601.86元，罚款3万元。省卫生厅还建议某市委、市政府对相关责任人做出严肃处理。市立医院院长撤销党内外一切职务处分，并调离卫生系统。市立医院分管副院长党内严重警告、行政记大过处分。某市卫生局局长、副局长分别给予行政记大过、行政记过处分。市卫生局医政科科长党内警告处分。市立医院眼科主任留党察看1年、行政记大过处分，停止执业活动9个月。市立医院眼科主治医师党内严重警告、行政记过处分，停止执业活动9个月。眼科主治医师行政记过处分，停止执业活动9个月。 医院感染暴发： 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 哪些情况不属于医院感染？ 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无症状体征； 创伤或非生物因子而产生的炎症反应； 新生儿经胎盘获得（出生后48h发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等； 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 哪些情况属于医院感染？ 无明确潜伏期的感染，