医疗核心制度及相关注意事项（完整版）.pptVIP

我院2012年 制定的十四项核心 制度是什么？ 我院2012年制定的十四项核心制度是什么？ 一、首诊医师负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度和分级会诊管理规定 五、危重病人抢救制度 六、手术分级管理制度 七、术前病例讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九、查对制度 十、病历书写基本规范与管理制度 十一、医师值班与交接班制度 十二、临床用血审核制度 十三、手术安全核查制度 十四、危急值报告制度 *手术部位识别标示制度 典型案例： 2009年11月17日，湖北省通城县中医院在对患者赵荣彬施行右股骨全麻行骨折开放复位钢板固定手术治疗中，由于经治医生的严重不负责任，违反医疗操作规程，本应在右腿施行的手术，却在健侧左腿相应部位作了手术，造成严重的医疗责任事故。 “危急值”报告程序 3、临床科室接到电话人员在确认危急值无误后应立即将危急值结果转告值班医师，并有记录签名。 4、医技科室和各临床科室建立《危急值报告登记本》，详细记录报告情况。 5、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符时，应进一步对病人进行检查并关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻采取相应处理措施，必要时及时报告上级医师或科主任。 “危急值”报告程序 6、主管医生或值班医生需6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。 7、门诊检验（检查）报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章，门诊医生见到盖有“危急值”提示章的检验（检查）报告应引起高度重视并及时处理。 8、各医技科室在对病人检查过程中发现急、危、重病人出现危急症状应立即启动急诊急救应急预案，并与临床医生、护士联系，采取紧急抢救措施。 危急值报告处理流程图 接获非书面危急值报告 接获者做正确记录 患者识别信息 检查结果 报告者姓名 报告者电话 向报告者复述确认无误 提供给医师 医师处置、下达医嘱 护士执行医嘱 *住院患者病情评估管理制度 评估重点范围： 新入住院患者评估 手术前评估 麻醉评估 危重病人评估 住院患者再评估（包括手术后评估、出院前评估） *住院患者病情评估管理制度 评估人员资质： 主治医师（二线）以上职称人员 必要时可申请院内会诊对患者病情进行综合性评估。 *住院患者病情评估管理制度 评估时限： 普通患者病情综合评估应在住院24小时内完成 急诊患者在2小时内完成 ICU患者应在30分钟内完成 *住院患者病情评估管理制度 病情评估记录在首次上级医师查房录中进行书写-------新入住院患者评估 对于病情变化患者应在诊疗方案调整前进行病情评估，在当日病程记录中进行书写 对于危重病人，应随时根据患者病情变化及时进行病情评估，在当日病程记录中进行书写 *住院患者病情评估管理制度 评估内容： 包括患者一般情况描述 疾病危险度（除此次就诊疾病外，还应涉及基础病、伴发病等其他危险影响因素） 诊疗方案的确定依据和预后（包括手术适应症、手术指征的判断依据及手术预后）等 要求做出正确、科学的评估 *住院患者病情评估管理制度 麻醉科手术室实行手术风险评估制度 对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容进行逐项评估。 1、手术切口清洁程度 I类手术切口（清洁手术）□ 0 III类手术切口（清洁-污染手术）□ 1 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口 II类手术切口（相对清洁手术）□ 0 IV类手术切口（污染手术）□ 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 手术医生签名： 2、麻醉分级（ASA分级） 3.手术类别 P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□ 0 1.浅层组织手术 □ P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□ 0 2.深部组织手术 □ P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□ 1 3.器官手术 □ P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□ 1 4.腔隙手术 □ P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人□ 1 P6：脑死亡的患者□ 1 麻醉医生签名： 4、手术持续时间 T1：手术在3小时内完成□ 0 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合□ 切口感