疑难危重病例-ICU汇报.pptVIP

俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体流动，明显改善氧合【1】 【1】急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 低垂部位肺不张 俯卧位通气后肺复张 B.营养支持 静脉营养 肠内营养 经口流食 营养方式 5-7～5-18 静脉营养 5-19 少量饮水及口服营养液500ml+静脉营养 5-23 肠造瘘引出大量气体，胸腔引流液有较多黄色粘稠液（疑似营养液，食管瘘、肠瘘），给予糖盐水鼻饲+静脉营养1800ml 5-24 腹胀明显，肛管排气+大承气汤灌肠，肠内营养500ml鼻饲 5-28 间断夹闭肠造瘘管，胃镜下置入空肠营养管（增加肠道吸收，增强肠道功能，减少肠道细菌转移） 6-2 肠内营养1000ml+静脉营养1500ml 6-5 肠造瘘900ml，考虑肠内营养不能完全吸收，肠内营养250ml（短肽） 6-9 夹闭肠造瘘 7-6 经亚甲蓝实验，证明吻合口瘘基本愈合，进口流质饮食 7-9 肠内营养750ml+静脉营养1250ml+少量经口流质饮食 1 2 3 4 六、护理诊断 清理呼吸道低效 体温升高 5 有引流管失效的危险：与引流不畅有关 低效性呼吸型态 有体液不足的危险 6 9 7 8 有皮肤完整性受损的危险 活动无耐力 疼痛 焦虑 10 营养失调：低于机体需要量 六、护理诊断 1、清理呼吸道低效 相关因素：与呼吸道感染、分泌物过多或黏稠、咳痰无力，及大量液体和蛋白质漏入肺泡，长期卧床体质弱有关。 护理目标：在住院期间内呼吸道保持通畅 护理措施 a.评估呼吸道低效的程度及其形成的原因，听诊痰鸣音及观察血氧饱和度等 b.遵医嘱应用抗生素 c.保持呼吸道通畅 d.促进痰液引流痰的观察与记录 效果评价：患者呼吸道通畅，无呼吸困难、紫绀等表现 2、低效性呼吸型态 相关因素：与患者ARDS，创伤大及气管 插管有关 护理目标：病人能维持有效呼吸。 护理措施 (1).评估患者低效型呼吸形态程度，如呼吸频率，血氧饱和度等 (2).采取合适体位，麻醉清醒前去枕平卧，头偏一侧。防止呕吐物或痰液误入气管 (3).监测呼吸功能：患者需要通过气管插管接呼吸机机械通气，以保证足够氧合。 a.密切观察呼吸功能，及时告知医生调整呼吸机参数。 b.呼吸道管理：保持呼吸道通畅和湿化，及时吸痰 c.监测动脉血气分析指标 护理措施 (4).指导呼吸功能锻炼：指导患者定时进行深呼吸运动，鼓励咳嗽并协助叩背咳痰，以恢复正常呼吸，病情允许时，指导其早期床上活动 效果评价：患者逐步呼吸道通畅，能够维持有效呼吸 3、有体液不足的危险 相关因素：与体液丢失过多、出血坏死及创伤大有关 护理目标：患者体液失衡后得到及时发现和纠正 护理措施 a.评估患者引起体液不足的原因及体液丢失程度，如尿量，血压等。 b.遵医嘱监测血流动力学：持续、动态监测病人心率、血压、脉搏、血氧饱和度、中心静脉压，随时监测，患者病情平稳后每小时观察记录一次，以随时了解病人血容量情况。 护理措施 c.遵医嘱监测水、电解质及酸碱平衡 a.准确记录出入量 b.定期监测动脉血气分析、尿淀粉酶值及血清电解质等指标。 d.遵医嘱合理静脉补液：建立并维持静脉通路通畅，遵医嘱及时补充胶体液和晶体液根据具体情况，合理安排液体顺序和速度，维持体液平衡。 效果评价：患者发生水、电解质及酸碱平衡紊乱后得到及时发现和纠正，尿量保持在30ml/h以上。 4、体温升高 相关因素：与感染有关。 护理目标：使患者在住院期间体温维持正常。 护理措施 (1)评估引起体温过高的原因，实时监测患者体温。 (2)遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，退热剂，物理降温，包括酒精擦浴、冰敷、使用冰毯等，监测体温变化并观察其疗效记录降温效果. (3)体位：半坐卧位，以利漏出液积聚于盆腔和局限化、减少毒素吸收剂引流。保持切口及引流管周围皮肤清洁干燥，及时换药,保持无菌。 (4)加强负压引流及灌洗护理 a.调节负压大小：一般情况下负压75-150mmHg为宜，具体根据医嘱调节。 b.保持引流管通畅：妥善固定，保持连接紧密，避免扭曲、脱离，定时挤管。 c.调节灌洗液的量及速度。 d.观察及记录 (5)出汗较多需注意水电解质平衡情况，根据血气分析结果遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡 (6)注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎和褥疮的知识指导。 (7)遵医嘱给予营养支持。 效果评价：患者在住院期间高热及感染得到控制，体温37.5℃。 5、有引流管失效的危险 相关因素：与患者躁动等有关 护理目标：住院期间各引流管通畅  冲洗管 胸腔闭式引流的护理