重症病人的胃肠功能障碍 2004年3年11月.pptVIP

1 胃肠功能障碍的定义 粘膜屏障功能障碍 消化、吸收障碍 动力障碍 黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养　 2004 ，3 11 （2 ）65-67 　　　　 2 功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征 小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻, 急性,可逆转 以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍 黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养　 2004 ，3 11 （2 ）65-67 肠功能障碍的分型 3 肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题： 动力障碍 吸收不良腹泻 应激性溃疡 无结石性胆囊炎 腹腔高压 肠源性感染…… Current Opinion in Anaesthesiology 2005, 18:123–127 4 胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系 不同评分组病人死亡率的比较(P0.01) 5 粘膜结构 消化液、粘液 sIgA…… 肠道菌群 机械屏障 化学屏障 免疫屏障 生物屏障 屏障 功能 消化、吸收 内分泌功能 免疫功能 屏障功能 危重病人的肠屏障功能障碍 6 “肠－肝－循环”假设 7 “肠－淋巴－胸导管－循环”假说 Magnotti LJ, Deitch EA Burns, bacterial translocation, gut barrier function, and failure J Burn Care Rehabil. 2005;26(5):383-91 8 有效的循环、氧供 肠内营养 组织特需的营养 (tissue specific nutrient) 减少损害屏障的因素 黎介寿 肠衰竭—概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养　 2004 ，3 11 （2 ）65-67 肠粘膜屏障的维护 9 二、腹泻、肠内营养不耐受 吸收不良性腹泻 分泌性腹泻(肠毒素性腹泻) 侵袭性腹泻(渗出性腹泻) 抗生素相关性腹泻 腹泻的分类 10 病理生理基础 肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂 消化酶减少 肠系膜血流减少：缺血缺氧 肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体 菌群失调：抗生素相关腹泻 肠内营养输注技术不良 药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等 ICU病人腹泻的常见原因 11 纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿 增加肠道血流灌注 更换肠内营养制剂---氨基酸配方、预消化配方 添加消化酶或消化液回输 肠道细菌制剂 抗生素相关腹泻 优化肠内营养输注技术 腹泻－－肠内营养不能耐受的处理 12 加热器 控制速度 逐渐加大浓度 保证无菌、不变质 消化液回输、添加消化酶 13 警惕感染性腹泻临床表现 中毒症状重，常有发热 腹痛较重 排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。 里急后重 便次多，便量少/次。 脱水少见 14 三、腹胀、胃肠动力障碍　 几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱及大便不通 临床表现为：腹胀、呕吐、腹腔高压 伴发胃肠动力障碍的患者平均ICU滞留时间较无胃肠动力障碍者长5天 前者死亡率也明显高于后者（31% VS 16%） Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453 15 腹胀的通常处理 原因 腹腔内感染、炎症 包括吸收不良 电解质紊乱 肠系膜血流减少：休克 sepsis 肠道菌群改变 颅内压增高 药物：镇静剂、钙离子拮抗剂、抗胆碱类 处理 针对病因处理 控制原发病 胃肠减压 胃肠动力药 胃复安、新斯地明 红霉素、高渗液体 肠内营养 16 四、应激性溃疡 应激相关性粘膜病 急性胃黏膜糜烂 应激性溃疡 急性胃粘膜病变 胃肠道弥漫性出血 胃肠道黏膜糜烂 应激性溃疡(stress ulcer, SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化 17 有临床学者认为是MODS的一部分 也有认为是胃肠功能衰竭的表现（ Deitch,2000 ） 应激性溃疡不但是胃肠道功能障碍的一种表现 , 也代表着全身有微循环灌注不良、氧供不足的现象 ——黎介寿 应激性溃疡 中国实用外科杂志1998 ;18:45-47 ——