重度颅脑损伤治疗体会30页.pptVIP

我院神经外科由神经外科病房和神经外科ICU组成，ICU编制十张床，有呼吸机8台，冰毯6台，支气管镜1台，血滤机一台。 先进的设备为重度颅脑损伤患者保驾护航。 目录 目录 肺部感染是重型颅脑损伤患者最常见的并发症之一，也是导致患者死亡的主要因素,严重影响患者预后。肺部感染后引起气道梗阻和肺部氧气交换能力降下降,导致脑缺氧加剧, 加重颅脑损伤,形成恶性循环, 是导致患者死亡的主要原因。 长期昏迷导致患者呼吸道易被痰或分泌物阻塞，通气功能下降，呼吸道廓清功能下降，大量细菌集聚，不能排出体外，形成坠积性肺炎。 统计分泌物培养提示，肺部感染致病菌主要以革兰阴性菌多见，其次革兰阳性菌和真菌少见。表明颅脑损伤并发肺部感染致病菌种类多。最常见的致病菌依次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。病原菌多为多重耐药， 临床应根据痰培养及药敏结果合理使用抗生素，尽量避免抗菌药物的不必要使用， 减少耐药菌及耐药程度； 铜绿假单胞菌为多重耐药， 因此针对其耐药机制及耐药情况建议联合使用具有相加作用的抗生素以减少其耐药情况发生。 临床上最棘手的是对亚胺培南和美罗培南都耐药的铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌感染的重症肺炎，无特效药，死亡率极高。 方法 1、制定、遵守重症患者操作各项规章制度；尤其手卫生。 2、临床应根据痰培养及药敏结果使用抗生素； 3、加强重症颅脑损伤患者基础护理； 4、纤维支气管镜的应用。 显微支气管镜简称为纤支镜，在肺部疾病的诊治中具有广泛的应用。同时，在重症颅脑损伤患者重症肺炎的抢救过程中发挥着重要作用。 病 例 患者51岁，男性，重症肺炎，痰培养提示铜绿假单胞菌肺炎，对亚胺培南和美罗培南耐药，胸部CT：双肺肺炎，双侧肺不张，胸腔积液，给予显微支气管镜治疗，明显好转，如下图： 在纤支镜的实际操作过程中操作者应动作娴熟，尽量缩短检查的时间，同时相关人员要做好急救准备。此外，在对患者进行支气管灌洗时，要严格控制灌洗量，操作过程中要始终保持患者的血氧饱和度大于90％，以重症患者的提高诊断和治愈率。 6.肠内营养在重型颅脑损伤早期应用 肠内营养在重型颅脑损伤早期应用 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养，重型颅脑损伤患者术后24小时给予肠内营养，能明显减轻肺炎。 肠内营养给予方法 在患者肠蠕动正常、无消化道出血的情况下给予患者鼻饲饮食。肠内营养以为患者提供足够热量为原则，各种营养成分均衡配比，先为患者经鼻饲管滴注50 mL生理盐水，没有不适后，起始剂量为300～500mL/d，逐渐增加剂量， 第2～3天时， 剂量加至750～1000mL/d。 若无不良反应，逐渐增加，治疗期间严格监测胃潴留情况，最大每日总量不应超过2 500 mL为宜，流体的选择可以是各种食物混合的匀浆膳，也可以是成品营养素，我科应用佳维体，在患者可经口进食后，每日的滴注量可逐渐减量，直至患者可正常进食。 连续性肾脏替代治疗（ CRRT ） 是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。 临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。 CRRT的模式 血液滤过（hemofiltration，HF）是通过机器（泵）或病人自身的血压，使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液（ultrafiltrate）；同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液（substitute），以达到血液净化的目的。 重症医学治疗的根本理念在于为重症病人提供有力的脏器支持，使之有机会一步步恢复和好转。重症血液净化技术是重症医学中最常用的脏器支持技术之一，同呼吸支持技术和循环支持技术并称“ICU三宝”。 费森尤斯血滤机 CRRT的适应症（一） 肾脏疾病： 1、急性肾衰竭（ARF） 2、慢性肾功能衰竭维持性血液透析病人出现急性肺水 肿或血流动力学不稳定。 3、少尿患者而又需要大量补液时。 4、因肾功能不全引起的慢性液体潴留。 5、因肾功能不全引起的严重的酸碱失衡和电解质紊乱（如高钾、高钠血症） CRRT的适应症（二） 非肾脏疾病： 1 全身炎症反应综合征。2 多器官功能障碍综合征。3 急性呼吸窘迫综合症。4、挤压综合征。5药物或毒物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。6 急性坏死性胰腺炎。7 慢性心力衰竭。8 肝性脑病。9 心肺旁路。 病例 徐某、男、30岁，企业管理人员； 工作中被轧车挤伤致“大量硬膜外血肿、失血性休克、左侧股骨干开放性骨折、左股动静脉断裂、左股内侧肌群挫灭。” 术后少尿，经抗休克