《医院感染管理工作手册》主要内容-汕头大学医学院附属肿瘤医院.doc

汕头大学医学院附属肿瘤医院 医院感染管理质控手册 （非临床科室） 年度 科室名称： 《医院感染管理质控手册》使用说明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、手册填写人为科室医院感染管理小组成员，科室主任和护士长为责任人。每季度结束后7天内应将该季度内容填写完毕，由科主任及护士长签字（科室医院感染管理质量自查记录（3））确认后，交预防感染科审核。 3、科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在问题进行讨论，并提出整改措施。 4、科室医院感染管理小组每季度至少组织一次医院感染知识培训，有讲义和考核记录，每季度有70%的人员参加培训，全年人员参加培训率应达到100%。 5、科室医院感染管理小组每季度需组织自查，重点科室2次/季度，非重点科室1次/季度，自查记录表的填写方法见具体页面说明。每季度手卫生调查及考核人数应大于科室人员的30%。（重点科室指手术室、供应室、ICU、静配中心、介入导管室、内镜室、检验科）。 6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册。手册由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管备查。《医院感染管理质控手册》目录 医院感染监控网络 1 科室医院感染管理小组成员 1 科室医院感染管理小组职责 2 非临床科室感控人员职责 2 医务人员医院感染管理职责 3 科室医院感染管理年度工作计划 4 第一季度医院感染管理小组会议记录 6 第一季度医院感染培训记录 8 第一季度医院感染培训考核记录 9 第一季度医院感染质量自查记录 11 第一季度感控工作完成情况考核 15 第二季度医院感染管理小组会议记录 16 第二季度医院感染培训记录 18 第二季度医院感染培训考核记录 19 第二季度医院感染质量自查记录 21 第二季度感控工作完成情况考核 25 第三季度医院感染管理小组会议记录 26 第三季度医院感染培训记录 27 第三季度医院感染培训考核记录 29 第三季度医院感染质量自查记录 31 第三季度感控工作完成情况考核 35 第四季度医院感染管理小组会议记录 36 第四季度医院感染培训记录 38 第四季度医院感染培训考核记录 39 第四季度医院感染质量自查记录 41 第四季度感控工作完成情况考核 45 科室医院感染管理年度工作总结 46 医院感染监控网络 科室医院感染管理小组成员 组长(科主任/副主任)：__ _________ ________ 副组长(护士长)：___________ ________ 感控人员：_________ __________ 医院感染管理小组职责 1、医院感染管理小组在科室负责人、护士长领导下开展工作。 2、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科室医院感染防控特点，制定相应的医院感染管理制度、预防与控制措施及流程，并组织实施。 3、对本科室进行医院感染监测，督促及时报告医院感染病例，定期对医院感染监测、消毒隔离、手卫生等执行情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好记录。如发现医院感染暴发趋势时应立即报告，并积极协助调查。 4、结合本科室多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规定。 5、做好本科室的清洁、消毒灭菌与隔离、医疗废物分类管理等工作。 6、接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，做好记录。 7、负责定期对本科室工作人员进行医院感染管理知识和技能培训，并做好考核。 8、对保洁员等相关人员进行与本科室工作相关的清洁与消毒等知识培训并考核。 9、对患者、陪护及其他相关人员进行手卫生、隔离等相关知识宣传。 非临床科室感控人员职责 1、在科室主任、护士长及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染管理相关工作的落实。 2、监督和检查本科室人员无菌操作、消毒隔离技术应用的情况。 3、定期对消毒隔离、手卫生等执行情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好记录。 4、做好环境卫生学和消毒灭菌效果采样等监测，监督、检查本科室消毒药械配置和使用情况，一次性医疗用品使用和管理情况。 5、接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，做好记录。 6、负责定期对本科室工作人员进行医院感染管理知识和技能培训，并做好考核。 7、对保洁员等相关人员进行与本科室工作相关的清洁与消毒等知识培训并考核。 8、对患者及其他相关人员进行手卫生、隔离等相关知识宣传。 医务人员医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、消毒灭菌等医院感染管理的各项规章制度。