监督检验申请书清单（液压安装）.-沈阳特种设备检测研究院.docVIP

电梯监督检验申请书 沈阳特种设备检测研究院 ： 我单位施工的电梯如下： 设备类型 乘客电梯 载货电梯 自动扶梯 自动人行道 杂物电梯 液压电梯 台 数 共计 台，现依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《电梯监督检验和定期检验规则》、《电梯使用管理与维护保养规则》、《特种设备注册登记与使用管理规则》的有关规定，我单位已将资料准备完毕，请贵院相关检验人员与我单位的 同志联系确定具体检验事宜，联系电话： ，电梯安装地址： 。 电梯施工单位（公章） （本单位对所提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责） 申请日期： 年 月 日 以下由沈阳特种设备检测研究院填写： 监 督 检 验 受 理 程 序 项 目 经办人签名 日期 备注 受 理 施工单位凭告知书及申请表办理监督检验受理事宜 检验派工 施工单位凭申请表及收费通知单第一联办理 资料审查 资料不齐全或无效时由检验人员出具资料审查补正单 液压电梯安装监督检验资料清单（一） □限速器 □安全钳 □缓冲器 □破裂阀 □含有电子元件的安全电路（如果有） □控制柜 □单向节流阀 □高压软管出厂合格证书 □限速器和渐进式安全钳的调试证书 □破裂阀的调试证书 制造 资料 □机房或者机器设备间及井道布置图（须制造和购置单位盖章） □电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 □液压系统原理图 □安装使用维护说明书 安装 资料 □特种设备安装改造维修许可证 □特种设备安装改造维修告知书 □施工方案 □制造单位委托施工合同或同意证明 □施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 施工单位（盖章）：本单位对清单中提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。 特检院检验人员（签字）： 日期： 年 月 日 注：1.以上资料清单中齐全的打√，不齐全的打×，不涉及的打／，不齐全的要补正再申报。 2.本表须用A4纸打印。 液压电梯安装监督检验资料清单（ 资料名称 编号（如有） 安装 资料 □施工过程记录和施工自检报告 □施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 □导轨支架大于2.5m和顶部小导轨一个支架的计算依据（如涉及） □载货电梯轿厢面积超标的计算说明书（如涉及） □变更设计证明文件（如涉及） 使用 资料 □日常检查使用状况记录日常维护保养记录应急救援运行故障和事故记录电梯管理和作业人员的特种设备作业人员证注：1.以上资料清单中齐全的打√，不齐全的打×，不涉及的打／，不齐全的要补正再申报。 2.本表须用A4纸打印。 JSJL186-2016A