pci围术期心肌保护_陈韵岱知识讲稿.ppt

PCI围术期心肌保护 中国人民解放军总医院 陈韵岱 冠心病PCI治疗的目标 解除冠脉血管狭窄 改善微循环灌注 缓解心肌组织缺血 缓解症状，改善预后 PCI留给我们的棘手问题 围手术期心肌梗死 AMI PCI术后无复流 心肌缺血性损伤 再狭窄 支架内血栓 …… PCI带给我们新的关注点 ——心肌保护 PCI术中的缺血再灌注损伤 再灌注血管损伤——无复流现象 心肌顿抑 再灌注心律失常 及时发现无复流至关重要 ——无复流的诊断 心电图 ST段抬高指数 TIMI血流分级 校正的TIMI血流桢数计数(CTFC) 心肌声学造影 冠脉内Doppler血流、冠脉内测压 其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法 心肌顿抑(myocardial stunning) 心肌震荡，缺血后心室功能障碍, 1982年由Brauwald和Kloner等首先提出 心肌短时间缺血不足以造成心肌坏死，但引起其结构、代谢、功能改变，且有再灌注后数小时至数周延迟恢复的现象，其特征是缺血心肌血流恢复与机械功能恢复不匹配。 一种普遍存在于临床中的现象, 病变可逆，但可使心功能障碍恢复过程延长，增加和加速并发症的发生 心肌顿抑的病理生理改变 发生于短时缺血(2-20min)后再灌注 局部心肌血流正常或几乎正常，室壁活动↓↓ 心肌收缩功能可自行缓慢恢复至正常，是可逆性 外源儿茶酚胺刺激，心肌收缩功能存在 心肌局部能量物质储备降低 电镜检查：心肌细胞及亚细胞结构正常　 MEDICOGRAPHIA 18(2):10,1996 缺血后再灌注，氧自由基↑↑ 心肌细胞内Ca2+超负荷，钙结合蛋白异常 酶系错位，内皮素，血管紧张素Ⅱ，热休克蛋白等释放 心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏 心肌兴奋–收缩偶联障碍 心肌顿抑的发生机制 Cir Res. 76,1995, Cardiovasc. Res. 27,1993 不稳定心绞痛出现延期的区域性心肌运动异常 无症状心肌缺血发作后，出现心室功能不全 AMI溶栓或PCI再通后心功能仍需1～2周恢复 心脏手术后最初4h(高危患者持续24h)不同程度双室功 能不全 心脏移植后早期无缺血证据时发生 2～3支冠脉病变者，在运动停止后持续30min的室壁运 动异常 心肌顿抑的临床意义 FOCUS B A 心肌灌注 心脏保护 心脏保护措施 腺苷 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 他汀类药物 曲美他嗪 血栓抽吸 PCI围术期心脏保护措施 腺苷——多重机制改善心肌微循环 Title in here 抑制白细胞 血小板聚集 Title in here 缺血前适应 Title in here 血管扩张 腺苷 腺苷的应用方法 静脉应用 70-140ug/Kg，PCI术前30分钟开始应用，持续3小时 冠脉内应用 2-4ug/Kg，球囊扩张前冠脉内注射 静脉与冠脉内联合应用 AMISTAD PCI围术期静脉应用腺苷可减小AMI患者心肌梗死面积 Ref: Mahaffey KW, Puma JA, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:1711-20. PCI围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流 Ref: Assali AR, Catheter Cardiovasc Interv. 2000 Sep;51(1):27-31 P=0 .014 3例 8例 冠脉内注射腺苷提高行择期PCI术心梗患者的心肌灌注 红色：正常节段；绿色：临界节段； 蓝色和黄色：缺血节段 腺苷组 对照组 造影视频密度 腺苷在急诊PCI围术期的应用改善心肌灌注 急诊PCI术前15分开始静脉泵入腺苷（50μg/kg/min），维持3小时 对照组 腺苷组 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 电子显微镜伪色成像显示血栓 抑制白细胞粘附 抑制血小板聚集 可能作用于微小栓子 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 PCI围术期应用阿昔单抗可改善心肌灌注 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 MCE灌注积分 PTCA术后 48小时 1个月 P=0.014 P=0.008 P=0.013 对照组 阿昔单抗组 Ref: A.S. Petronio, D. Rovai, et al. European Heart Journal(2003) 24, 67-76 他汀类药物 ——独立于降脂之外的心肌保护作用 Title in here 减少粘附 分子表达 Title in here 抗炎 Title in here 维持微血管 通透性 他汀类药物 Naples II Trial 高剂量阿托伐他汀减少择期PCI围术期