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博学 厚德 求精 奉献 博学 厚德 求精 奉献 从病例来看TIPS 保定市第二中心医院 消化内科 张锋 患者***，女性，46岁 主诉：呕血黑便1天 诊断：食管胃底静脉曲张出血伴中度贫血 乙肝肝硬化 慢性乙肝 治疗：于2016-06-06行TIPS 手术。 术前术后血常规的变化趋势 日期 ALT AST TBIL DBIL 06-06 37 43 8.0 0.0 06-07 37 67 20.8 8.6 06-09 61 80 34.4 16.3 06-11 31 34 24.1 9.7 06-15 33 34 18.5 9.9 06-18 26 45 19.9 11.6 06-20 34 71 23.0 13.9 06-27 110 259 42.5 24.6 07-08 60 147 39.9 32.5 07-09 44 131 65.8 45.0 07-13 101 268 80.5 55.8 07-18 78 212 69.3 54.9 术前术后肝功能变化趋势 TIPS操作示意图 TIPS适应症 急性食管静脉曲张出血的推荐意见1．挽救性TIPS：肝功能Child-Pugh A级经药物和内镜治疗失败的急性出血，覆膜支架TIPS可以作为挽救措施（B，1）。 2．早期TIPS：对于食管静脉曲张及Ⅰ型、Ⅱ型食管胃静脉曲张（GOV1和GOV2）急性出血的患者，在初次药物联合内镜治疗后，若存在治疗失败的高危因素（Child-Pugh评分C级14分或Child-Pugh评分B级有活动性出血），应在72 h内（最好在24 h内）行覆膜支架TIPS治疗（A，1） TIPS适应症 预防食管静脉曲张再出血的推荐意见预防食管静脉曲张再出血时，TIPS或外科手术都可以作为内镜联合药物治疗失败后的二线治疗，而对于肝功能较差的患者，则优先选择覆膜支架TIPS（A，1）。 TIPS适应症 3胃静脉曲张出血的推荐意见对保守治疗难以控制的急性胃静脉曲张出血的患者，TIPS可考虑作为挽救措施，同时还要栓塞曲张静脉（B，1）。胃底静脉曲张破裂出血[GOV2和孤立性胃静脉曲张1型（IGV1）]有较高的早期再出血率，可优先考虑覆膜支架TIPS控制急性出血（B，1）。对出血得到控制的GOV2和IGV1患者，首选TIPS预防曲张静脉再出血（B，1）。 TIPS适应症 顽固性腹腔积液、肝性胸腔积液和肝肾综合征的推荐意见 1．对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液：对肝硬化顽固性或复发性腹腔积液患者，建议优先考虑覆膜支架TIPS治疗。对有心脏舒张功能障碍（二尖瓣口舒张早期峰值/舒张晚期血流峰值≤1）、年龄60岁、胆红素3 g/L、血小板计数75×109/L或血钠浓度130 mmol/L的顽固性腹腔积液患者，应仔细权衡TIPS的风险和获益。 2．肝性胸腔积液：TIPS能有效控制肝性胸腔积液，是治疗顽固性肝性胸腔积液的重要方法，但需确认保证经低盐饮食及利尿剂治疗无效（B，2） 3．肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）：TIPS可以作为HRS的一项探索性治疗方法，尤其对于Ⅱ型HRS患者，其治疗地位的确定依靠进一步随机对照研究发表的结果（B，2）。 TIPS适应症 布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）的推荐意见推荐所有BCS患者接受抗凝治疗（B，2）。对经球囊扩张治疗失败或不适宜接受球囊扩张治疗的患者应在抗凝治疗的基础上接受TIPS治疗（A，1）。混合型BCS患者考虑行TIPS治疗前，应先采用球囊扩张及支架置入开通下腔静脉（A，2）。BCS-TIPS评分可用于评估接受TIPS治疗的BCS患者的预后，评分≥7分者接受TIPS治疗后预后较差，应考虑行肝移植治疗（B，2）。 TIPS适应症 门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）的推荐意见TIPS在肝硬化或非肝硬化PVT患者中是可行的，但当存在门脉海绵样变性、门静脉纤维化或肝内门静脉血栓时，其失败率和并发症相对较高（B，1）。如果患者无肝移植计划，且门静脉或肠系膜上静脉开通不完全时，可以考虑将支架延伸到门静脉或肠系膜上静脉（B，1）。肝硬化或非肝硬化PVT患者在合理抗凝的基础上血栓仍进一步加重、存在抗凝禁忌证或6个月抗凝治疗无反应后可以考虑行TIPS（A，1） TIPS适应症 7其他TIPS对少见出血部位（如异位曲张静脉、门静脉高压性胃病等）、肝肺综合征、肝窦阻塞综合征/静脉闭塞病等疾病的疗效仅见于个案报道，不同研究结果间也存在较大差异。鉴于目前临床数据较少，暂不作明确推荐 TIPS禁忌症 TIPS术前评估 TIPS术前评估 医师化验及检查准备： 血常规