门诊处方调查表.doc

门诊处方用药分析表 _北京同仁 医院 日期： 年 月 日 序号 科别 性别 年龄 诊断 注射剂 有/无 处方使用情况 处方金额 不合理用药 通用名 规格 数量 用法用量 用药途径 1 眼整形 男 40 术后（左） 无 妥布霉素滴眼液 0.3% 5ml 1支 1滴 每晚1次 滴眼 19.43 无 2 肿瘤门诊 女 69 乳腺术后 有 氯化钠注射液