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骨关节炎治疗策略及其进展 中国医学科学院 北京协和医院 唐福林 骨关节炎（OA） 以关节软骨破坏为主要特点的难治性慢性退行性病变 全球大约1.9亿人患有OA 65岁以上人群，68%女性患有OA, 58%男性患OA 我国OA患者至少在5千万以上 骨关节炎 严重影响生活质量 带来严重的社会问题和巨大的经济负担 通常发生于负重关节和过度劳累的关节，如膝、髋、脊柱和手关节 手关节好发部位是DIP, PIP 或第一拇指底部， MCP则较少发生 骨关节炎发病机制 软骨破坏 滑膜炎症 软骨下骨重塑 细胞因子与OA 合成作用 调节作用 分解作用 IGF-1 IL-6 IL-1 TGF- β IL-10 TNF-α BMPs IL-13 IL-17 IL-4 IL-18 IL-1 以IL- 1α和IL-1β两种亚型形式存在 IL-1 β参与软骨破坏 由软骨细胞和滑膜细胞产生，释放入滑液 OA患者滑液中可检测出IL-1β OA的炎症主要是由于细胞因子－ IL-1β引起 IL-1诱导软骨降解的作用机制 诱导MMP及其它的蛋白酶的激活 诱导iNOS表达，使软骨细胞产生过量的NO 诱导酶的激活物合成-尿激酶样纤溶酶原激活物（uPA） 抑制软骨组织成分合成 正反馈激发炎症反应 骨关节炎的病理变化 骨关节炎的治疗 非药物治疗 患者教育 社会心理治疗 物理/职业治疗 减重 锻炼 非药物治疗 患者教育 制定自身治疗计划 社会支持 减重 有氧锻炼计划 物理/职业治疗 活动度联系 肌力强化练习 行走辅助器械 支具 关节保护和能量储存 日常活动的辅助设施 药物治疗 口服 对乙酰氨基酚 COX-2特异性抑制剂 非选择性NSAID加上米索前列醇或一种质子泵抑制剂 其他止痛剂 改善病情药物及软骨保护剂 关节内注射 糖皮质激素 透明质酸 局部外用药 改善关节症状的OA慢作用药 SYSADOA 结构改善和抗炎作用 氨基葡聚糖 －维骨力 硫酸软骨素 透明质酸－玻璃酸钠，欣维可 双醋瑞因－安必丁 多西环素及S-腺苷蛋氨酸 外科治疗 关节镜灌洗和去除软骨碎片 截骨术 关节置换 OA治疗原则-ELUAR2003 理想的膝OA治疗需药物和非药物治疗的结合 根据危险因素、疼痛程度、是否丧失劳动力、炎症的体征、结构破坏的部位、程度，制定治疗方案 非药物治疗膝OA包括教育、锻炼、减重和器械 对乙酰氨基酚为首选的口服止痛剂，如有效推荐长期服用 外用NSAID和辣椒碱有效、安全 对乙酰氨基酚无效者考虑用NSAID，有胃肠道危险因素者，用选择性COX－2抑制剂 包括选择性COX－2抑制剂的NSAID禁忌、无效或不耐受时，选用麻醉性镇痛药 SYSADOA（氨基葡聚糖、硫酸软骨素、透明质酸、双醋瑞因）有镇痛、结构改善作用 关节痛反复发作伴积液时可关节腔内注射长效激素 持续顽固性疼痛，残废者－关节置换 OA治疗新进展 靶治疗 基因治疗 软骨移植 OA的靶点及目的基因 抑制IL-1,TNF-α炎症介质介导的软骨基质降解 IL-1受体拮抗蛋白（IL-1Ra） 可溶性IL-1受体（IL-1sR） 可溶性TNF-α受体 （TNFsR） IL-1转化酶（ICE） 抑制IL-1β,TNF-α合成 抗炎细胞因子: IL-4、IL-10、IL-13 OA的靶点及目的基因 利用生长因子增加基质合成，促进软骨细胞增殖与分化 转化生长因子-β1(TGF β1) 胰岛素样生长因子-1(IGF-1) 骨形态发生蛋白-2(BMP-2)、 BMP-7 基质金属蛋白酶抑制剂 金属蛋白酶组织抑制剂（TIMP-1、 TIMP-2） 阻断细胞凋亡诱导途径及程序 NO拮抗剂 FasL拮抗剂 OA基因治疗背景 利用载体导入治疗基因的方法，从理论上可以达到目的基因在体内长期、有效地表达 。 RA的基因治疗为OA基因疗法提供了理论和实践基础。 基因治疗的五个W Which vector ——载体的选择 病毒载体/非病毒载体 OA基因治疗的现状 载