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ERCP术后胰腺炎 泰州市人民医院消化内科 朱家沂 概述 ERCP在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创治疗的新篇章 但ERCP仍是内镜技术中最难掌握的 ERCP的技术瓶颈-------- 选择性插管 ERCP的安全瓶颈-------- PEP、出血、穿孔 概述 PEP发生率为1.1%－12.55% 有5%PEP患者可发展为SAP 作为一种侵袭性操作，ERCP存在一定风险 2010年出台了ERCP操作指南 尽量避免诊断性ERCP PEP发生机制 PEP危险因素 PEP诊断 ERCP术后，持续类似胰腺炎发作的中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的3倍 符合胰腺炎诊断的影像学依据 PEP诊断需符合至少2项 PEP诊断 大部份PEP患者腹痛多于术后6h内出现 很少在术后12h后发生 ERCP术后腹痛，血淀粉酶＞1000U/L，有利于PEP的诊断 ERCP术后3h血淀份酶正常，只有1%患者发生PEP 无症状高淀粉酶血症：可查腹部CT，以鉴别PEP PEP预防 严格把握ERCP适应症是最好的预防 尽量不作诊断性ERCP 充分应用CT、MRI、MRCP、EUS等辅助检查 药物预防 抗炎药物，大部份治疗不理想 NSAID类药物 类固醇激素 抗氧化剂 药物预防 解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛 硝酸甘油 多中心随机对照　研究显示无统计学意义 药物预防 胰酶抑制剂 生长抑素及其衍生物 能显著降低PEP的发生率 能起到让胰腺休息的作用 药物预防 抗蛋白酶药物 加贝酯 国内外研究结果均显示能降低PEP发生率 ERCP术前、术后各用0.5 此外，肝素、乌司他丁也可降低PEP发生 改进操作预防 提高插管成功率 反复多次的插管失败，导致乳头水肿，括约肌痉挛 胰管显影是PEP发生的重要危险因素 选择性插管成功是ERCP能否成功的关键 把握正确的插管方向，轻柔的动作，采用导丝插管技术，适当的预切开是提高ERCP成功率，避免PEP发生的核心技术 改进操作预防 导丝插管技术 采用该技术可明显提高插管成功率 避免反复胰管显影，明显降低PEP发生 1、导丝直接选入胆管 2、导丝保留法，导丝保留在胰管 改进操作预防 十二指肠乳头括约肌预切开（PST） 1、切开刀预切开 2、针状刀预切开 PST能明显提高选择性插管的功率 同时也略微增加了PEP发生的风险 这与采用PST的时机、操作者的熟练程度相关 改进操作预防 保持胰胆管通畅 预防性使用胰管支架 对困难插管、SOD、EPT患者能明显降低PEP的发生 虽然胰管支架增加了费用，但从卫生经济学角度分析，对高危患者预防性放置胰管支架是经济有效的 改进操作预防 保持胰胆管通畅 留置鼻胆管 ERBD能保持胆汁、胰液的顺利引流 减少造影剂或胆汁回流入胰管，可减少PEP的发生率 改进操作预防 有经验的操作者能够减少PEP的发生 有经验的操作者： 每周能实施超过5例ERCP 每年超过250例ERCP 缺乏操作经验的医师会明显增加PEP的发生率，因此对一些具有高危因素的患者，转至大型ERCP诊疗中心，请具有丰富经验的医师操作是一种有效降低PEP风险的方法 问题与展望 PEP的相关因素很多，预防PEP的重点 要全面评价ERCP的风险与效益，避免ERCP指征扩大化，按ERCP诊治指南，严格把握适应症。通过一些无创检查评估ERCP必要性 问题与展望 加强对高危病人的预防 采用导丝辅助插管 适当的预切开 预防性置入胰管支架 留置鼻胆管 合理应用胰酶抑制剂 PEP 诊断 PEP 预防 问题 与展望 Department of Gastroenterology * 泰州人民医院消化科 * 泰州人民医院消化科 Department of Gastroenterology * 泰州人民医院消化科 * Department of Gastroenterology * 泰州人民医院消化科 Post-ERCP Pancreatitis (PEP) 化学性、酶－－造影剂、胆汁进入胰管 流体静力学性－－胆、胰管压力升高 机械性－－壶腹部水肿、括约肌痉挛 热学－－EST、针刀预切开 细菌性－－ 一过性菌血症，高达27% PEP 发生机制 PEP 大部份PEP是一种自限性胰腺反应 小部份PEP属于真正的胰腺损伤 PEP 操作者相关因素 患者相关因素 操作相关因素 患者相关因素 年轻患者，≤60岁 女性 可疑oddi括约肌功能障碍 复发性胰腺炎 既往有PEP史 乳头旁憩室 胆总管不扩张， ≤10mm 胆、胰管变形 操作相关因素 因难插管，插管时间≥10min 胰管显影≥5次 EPT、副乳头括约肌切开 预切开 球囊扩张 操作者相关因素 操作者技术不熟练 操作经验不足 患者相关因素 年龄、性别 是发生PEP最密切的因素 30岁的危险性比70岁的大1倍 特别