CISS讲稿课件.pptVIP

穿支动脉区孤立梗死灶，直径不一定大于1.5cm，血管影像检查未发现载体动脉有狭窄，但这样的病人用已有的分类都被分到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，这显然不太符合疾病的临床过程，我们需要一个新的分型，把穿支动脉口的病变纳入到分型中去。 随着影像学技术的不断进步如64排CT、增强MRA、CT血管成像(CTA)、灌注CT、磁共振灌注成像（DWP）、高分辨MRI/MRA (HR-MRI/MRA)、TCD微栓子监测（TCD-MES）、经食道超声（TEE）以及心脏磁共振成像的出现，使得越来越多以前无法看到的病理结构和模棱两可的病灶可以很清晰地显示出来。 从而，以TOAST病因分型为基础，采纳韩国改良-TOAST的某些理念，结合穿支动脉病理以及近年来大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了包括病因和发病机制分型的CISS。 CISS如何定义 图一、心源性、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病 图二、穿支动脉疾病示意图 图三、 目前应用CISS全貌? 1．主动脉弓粥样硬化 2．颅内外大动脉粥样硬化 1）无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）； 2）对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）； 3）需排除心源性卒中； 4）排除其他可能的病因。 心源性卒中（CS） 诊断标准： 1、急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶； 2、无相应颅内外大动脉粥样硬化证据； 3、不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等； 4、有心源性卒中证据； 5 、如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。 穿支动脉疾病（PAD） 由于穿支动脉口粥样硬化或小动脉纤维玻璃样变所导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶称为穿支动脉疾病。 诊断标准： 1、与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小； 2、载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）。 3、同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）； 4、有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）； 5、排除了其他病因。 其它病因 存在其它特殊疾病（如血管相关性疾病、感染性疾病、遗传性疾病、血液系统疾病、血管炎等）的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查和血管影像学检查证实，同时排出了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性。 未发现能解释本次缺血性卒中的病因。 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。 颅内外大动脉粥样硬化性缺血性卒中潜在病理生理机制分型的定义 载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉 动脉-动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 混合机制 载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉 穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶，载体动脉存在斑块或任何程度狭窄的证据。例如：发生在基底节区的急性孤立梗死灶，在同侧MCA分布区不存在其他急性梗死病灶；或者在脑桥发生的急性孤立梗死灶，而在基底动脉供血区内不存在其他急性梗死病灶。该急性孤立梗死灶推断是由载体动脉的斑块突出后堵塞了穿支动脉的血流所致。 动脉-动脉栓塞 影像学上显示在粥样硬化的颅内外大动脉分布区内的皮层小的梗死灶或单发的区域性梗死灶。如果病灶为多发，或者虽为单一梗死病灶但在TCD上发现微栓子信号，则该诊断可以明确。但是，即使皮层梗死病灶为单发或者虽有流域性梗死但TCD未发现微栓子信号也可以诊断动脉-动脉栓塞。 低灌注/栓子清除下降 此类机制的梗死病灶仅位于分水岭区。与临床症状相对应的颅内或颅外血管狭窄程度通常70%，伴有或不伴有低灌注或侧枝代偿不好的证据。 混合机制 上述2种或2种以上机制同时存在。 病因分型的说明 尽管主动脉弓粥样硬化病变所导致的梗死灶类型更接近心源性卒中，从操作层面考虑归类到心源性卒中更容易，但其病变则是粥样硬化，归类到粥样硬化应该更合理。 在大动脉粥样硬化性类型中，如果属于穿支动脉孤立梗死灶类型，则其载体动脉只要有粥样硬化斑块或任何程度的狭窄都归类到大动脉粥样硬化，而不要求有50%的狭窄或易损斑块证据。这样可以避免将部分因狭窄少于50%的斑块堵塞穿支而造成的梗死被归类到穿支动脉疾病。 病因分型的说明 穿支动脉病理显示，导致症状性梗死灶的穿支动脉自身病