No.5.1 2014.3.21 外科营养-8年制 0.老师原版课件.pptVIP

外科营养（surgical nutrition） 南京医科大学第一附属医院 神经外科 鲁艾林 1967年Dudric和Wilmore通过小狗实验，经腔静脉输高热量与氮源可促进动物生长发育，并在小儿外科病人中应用成功。 由于外科医师是临床营养支持的先驱，故有人称之为外科营养。 第一节外科病人的代谢变化（metabolism） （一）饥饿时的代谢变化 （二）手术创伤对机体代谢的影响 第二节营养状态的评定与监测（assessment and surveillance of nutrition） 一、临床指标 1、身高与体重 2、机体脂肪储存 3、机体肌肉储存 二、实验室检测 1、内脏蛋白质状况 2、免疫功能测定 3、氮平衡测定 4、尿3- 甲基组氨酸的测定 5、人体组成分析 了解人体组成对研究能量代谢、营养评价及监测营养疗效有重要意义。 既往采用同位素稀释法、中子活化法、CT检测法，但方法复杂、价格昂贵。 现在多采用生物电阻抗法（BIA），利用多个频率电阻抗可以准确评价总体水、细胞外液和细胞内液。 三、营养不良的诊断 1、蛋白质营养不良 2、蛋白质- 能量营养不良 3、混合型营养不良 第三节营养物质的需要量 第四节营养支持的方法（method of nutritional support） 肠内、外营养支持方法选择的原则 一、肠外营养 1、氮源的选择 2、能源的选择 二、肠内营养 1、肠内营养的优点 2、肠内营养制剂的分类 ①要素制剂（elemental diet）：指无需消化即可直接吸收利用的物质，如氨基酸或蛋白水解物、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质。 ②非要素制剂（non-elemental diet）：以整蛋白为主，适于口服，用于胃肠功能好的病人。 ③组件制剂（module diet）：包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。用于对完全制剂的补充或强化。 ④特殊治疗用制剂（special diet）：如肝功能衰竭用制剂、肾病专用制剂、婴儿用制剂等。 3、肠内营养物质的选择 4、肠内营养的输入途径 鼻胃插管喂养途径 优点：胃的容量大，对营养液的渗透浓度不敏感，适于各种营养液的输入。 缺点：易反流误吸。 早期粗硬的橡胶管对鼻咽、食管有刺激；目前的硅胶或聚氨酯管质软、耐用。 空肠造口喂养途径 优点：①较少反流和误吸；②EN支持与胃十二指肠减压可同时进行；③适于需长期营养支持的病人；④可同时进口摄食；⑤机体和心理负担小。 适应症：①手术时有营养不良的病人；②重大复杂的上腹部手术后；③坏死性胰腺炎；④需剖腹探查的多处创伤病人；⑤准备术后行放、化疗的病人；⑥疑术后易发生食管、胃及十二指肠吻合口瘘的病人可备用造口。 第五节营养支持并发症的防治（prevention and treatment of complication） 一、肠外营养并发症的防治 1、导管性并发症 2、代谢性并发症 预防高渗高糖非酮性昏迷的方法 3、肝损害和胆汁淤积 二、肠内营养的并发症 及其防治 1、误吸 2、腹泻 3、水、电解质失衡 4、血糖紊乱 营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类，选择的依据是： ①病人的病情是否允许经胃肠道进食，有胃肠道病变时，禁食本身也是治疗方法之一； ②胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要； ③有无腹腔内、外的疾患导致胃肠功能紊乱； ④病人有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾功能障碍。 肠内营养的途径————胃造口、鼻胃管、空肠造口等。 肠外营养的途径————腔静脉、周围静脉。 ⑴两者均可，优选肠内营养。 ⑵周围静脉营养与中心静脉营养，应优选前者。 ⑶肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 ⑷期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。 ⑸营养支持时间需较长时应选用肠内营养。 直接输注蛋白质来供给氮源是不可取的。 全血及血浆清蛋白半寿期较长，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和传染疾病，仅能作补尝疗法。 复方氨基酸是提供生理性氮源的制剂。 平衡型氨基酸是指制剂中含有血液中的各种氨基酸，且相互比例适当。 营养支持氨基酸混合液中必须含有8种必须氨基酸和2种半必须氨基酸。 必须强调氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之用。 给手术后应激病人输注含较高支链氮基酸（BCAA）的复方氮基酸制剂有如下优点： ⑴补充外源性BCAA，减少肌肉的分解； ⑵促进肝与器官蛋白质的合成，有利于机体的恢复； ⑶BCAA能在