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重 症 救 治 休克的诊断与救治 中毒的诊断与救治 烧伤的诊断与救治 复合伤的诊断与救治 一、休克的诊断救治 休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。 1.休克的诊断标准： 1.休克的诊断标准： ①有诱发休克的原因。 ②有意识障碍。 ③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。 ④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超过2秒钟），皮肤有花纹，黏膜苍白或发绀，尿量少于30ml/h或尿闭。 ⑤收缩压低于80mmHg。 ⑥脉压差小于20mmHg。 ⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。 凡符合上述第1项以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的一项者，可诊断为休克。 3.休克的病因 4.休克的分类 为便于患者的急诊救治，目前常按照血流动力学将其分为4种： 低血流量性休克，包括创伤、烧伤、出血、失液。 分布性休克，包括感染性、过敏性和神经源性。 梗阻性休克，包括腔静脉梗阻、心脏压塞、张力性气胸等。 心源性休克，包括心肌梗死、急性心包炎、心率失常等。 5.休克的紧急处理 1.体位：保持病人安静，避免不必要的搬动。常取平卧位，头部和躯干抬高20°-30°，有利于呼吸；下肢抬高15°-20°有利于静脉回流。 2.呼吸：保持呼吸道通畅，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气； 3.体温：维持正常体温，低体温时注意保温，高温时尽量降温； 4.血压：及早建立静脉通路，并用药维持血压。 5.止痛：疼痛剧烈病人可适当应用小剂量镇痛、镇静药，但要防止呼吸和循环抑制。 6.休克的检查 进行检查主要是明确病因、协助治疗，了解心脏、肝脏、肾脏和凝血功能，掌握血电解质和评估休克预后情况。 7.休克的病因治疗 感染性休克：控制感染，采取应用抗生素和处理原发病灶的方法。急诊应尽量在3小时内予以抗生素治疗，应用抗生素前要留取血标本进行血培养和药敏测定。对于胆道系统感染要联合足量应用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。对于病原体不明的感染要应用强而广谱的抗生素重拳出击。 7.休克的病因治疗 低血流量性休克：及时制止继续失血、失液，输液或输血以充分补充血容量，积极治疗原发病，大量失血者在积极扩容的同时进行简单的外科手术已达到止血的目的。 7.休克的病因治疗 过敏性静脉注射，如症状不缓解，30分钟后再次使用。同时应用抗组胺药物和糖皮质激素。 梗阻休克：应皮下注射肾上腺素0.5-1mg，积极治疗原发疾病，张力性气胸患者及时穿刺放气进行闭式引流。 心源性休克：如心梗者，要限制心肌梗死的面积并采用PCI或者溶栓的方法使缺血心肌得到再灌注。 8.扩充血容量 大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌注，早期最有效的办法是补充足够的血容量，不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此往往需要过量的补充，以确保心输出量。 临床上早期复苏首先输入晶体液，按照晶胶液体2︰1的比例进行扩容。即使失血性休克也不一定需要全血补充，只要能维持红细胞压积大于30%，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。 9.调节水电解质、酸碱平衡 1.保持水盐酸碱平衡，能够防止系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压，输入液体时要按电解质化验结果进行补充，即“缺什么补什么”。 2.病人在休克状态下，由于组织灌注不足和细胞缺氧常存在不同程度的代谢性酸中毒。轻度酸性环境利于组织供氧，不需要去积极纠正。机体在获得充足血容量和微循环得到改善之后，轻度酸中毒常可缓解。 3.重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，需使用碱性药物，一般采用5%碳酸氢钠。用药后30～60分钟应复查动脉血气。 10. 血管活性药物的使用 血管活性药物主要包括两大类，即缩血管药和扩血管药。 1.缩血管药物：主要用于部分早期休克病人，以短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小。常用的药物有去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺等，使用时应从最小剂量和最低浓度开始。 10.血管活性药物的使用 2.扩血管：主要扩张毛细血管前括约肌，以利于组织灌流，适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转，常用的药物有异丙基肾上腺素、酚妥拉明、阿托品、山莨菪碱、硝普钠、硝酸甘油等。在使用扩血管药时，前提是必须充分扩容，否则将导致明显血压下降，用量和使用浓度也应从最小开始。 二、中毒的诊断与救治 机体过量或大量接触化学毒物，引发组织结构和功能损害、代谢障碍而发生疾