高血压相关治疗的新策略_惠汝太 .ppt

高血压治疗的新策略 惠汝太，加拿大临床科学博士 北京中国医学科学院阜外医院高血压中心主任 2011-06-03 1/37 高血压的反常现象 目前常用的降压药有23大类，104种 但是高血压的患病率持续增加，难治性高血压越来越多，达到10-25%之多（2009年我们在北大荒的调查结果12%） 高血压治疗领域存在3个问题亟需解决： 1) 提高血压达标率， 2）顽固性高血压的诊断、治疗, 3）防止与减轻与高血压相关的血管、器官功能、结构、 代谢改变，进一步减少心血管病风险。 2/37 降压药领域30年没有大的突破 1. 医药行业性创新性不足（有客观原因） 2. 科学界：没有提供足够新的靶点 3. 医疗界，学术组织 NEJM，2009，360:1169-1171 目前，主要新药仍然集中在RAA系统； 已经上市的ACEI类降压药17种，AT1R拮抗剂7 种。Nature Review Cardiology，2010，7：431-441 3/37 新策略一：继发性高血压比我们想象的多， 明确诊断，病因治疗 占高血压的10%， 基因突变引起的继发性高血压： 6个导致嗜铬细胞瘤的基因 9个导致盐敏感高血压的致病基因 4/37 肾血管高血压：动脉硬化、大动脉炎、FMD 中层型FMD，串珠样改变，单纯肾动脉扩张即可 5/37 先天性肾上腺皮质增生-盐敏感高血压 典型的患病率约为10/10万，而非典型的发病率约为典型的10倍， 并有种族特异性 1、21-羟化酶缺乏症（ZD—OHD），占典型病例的90％—95％， 21-羟化酶基因定位于第6号染色体短臂（6p21.3），与HLA基因族紧密连锁，由A基因（CYP21A）和B基因（CYP21B）两个基因座构成，CYP21B又称CYP2的，是21—羟化酶的编码基因：CIP21A又称CYP21p，是无功能的假基因。表现三种类型： （1）单纯男性化型（SV） 　　 （2）失盐型（SW） 　　 （3）非典型型（NC） 　 2、11β-羟化酶缺陷症（11β-OHD）　约占本病的5％—8％， 3、3β-羟类固醇脱氢酶缺乏症（3β-HSD） 4、17-羟化酶缺乏症（17-OHD） 8/37 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤分泌37种升压物质； 1.变肾上腺素Meta-E，变去甲肾上腺素Meta-NE，基本上不受药 物影响，发作与否均高 2.24小时尿儿茶酚胺, 尿VMA淘汰 3.定位：超声、MRI、CT、131-碘-间碘苄胍扫描，18-F-多巴胺-PET，奥区肽-PET 4.激发试验、抑制试验：一般不再进行 5.下腔静脉插管分段抽血测定血浆CA水平 检查顺序：先生化，确定功能；再影像定位。 9/37 　 尽管在50多年前就已证明，血浆儿茶酚胺代谢产物“变肾上腺素与变去甲肾上腺素”在肿瘤细胞内生成后释入循环中的，但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素(嗜铬细胞瘤细胞释放)转化而来。因此，对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视[Endocr Patho.2003.14(3):193-212 Ann NY Acad.Sci.2002, 970:29-40]。 嗜铬细胞瘤：生化诊断的误区 嗜铬细胞瘤： 阵发性高血压50% 低血压 体位性低血压 10/37 NMN（变去甲） MN 对照 （μg/24h） 人数 324 324 平均值±标准差 294±267 152±114 最小值 4 1 最大值 1374 715 患者 （μg/24h） 人数 7 7 平均值±标准差 4376±2591 1426±1956 最小值 2255 49 最大值 9113 5934 NMN（变去甲） MN 对照 （μg/24h） 人数 324 324 平均值±标准差 294±267 152±114 最小值 4 1 最大值 1374 715 患者 （μg/24h） 患者人数 7 7 平均值±标准差 4376±2591 1426±1956 最小值 2255 49 最大值 9113 5934 阜外经验：变肾上腺素、变去甲肾上腺素诊断嗜铬细胞瘤没有重叠（2005.12 — 2009.2） 11/37 CT：腹主动脉右侧（右肾下极以下水平）占位病变