高血压社区相关管理及全科新模式 .ppt

简化危险分层 * Company Logo 初诊高血压患者的管理 高血压长期随访的分级管理 根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况，建议在基层高血压患者长期随访中，根据患者血压是否达标分为一、二级管理，随访的主要内容是观察血压、用药情况、不良反应，同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官损害和临床疾患，分级管理可有效地利用现有资源，重点管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。 高血压分层分级管理内容 注意事项 根据患者存在的危险因素，靶器官损害及伴随临床疾病，可定期或不定期进行血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电图等检查，高血压随访的方式以门诊随访和电话随访为主，有条件的特别是中青年人群可用网络随访。 高血压分级随访管理内容 高血压社区管理及全科新模式 唐 海 沁 * Company Logo 专家如何下基层 全科发展蓝图 2011年国务院文件 2020年全科医生30万 最新动态 高血压基层带教模式 高血压管理与基层全科医生培训结合。 制定长效机制，帮扶内容有计划和针对性，切实提高基层医生高血压管理能力。 切实可行，可操作和复制，便于推广。 专家下基层新模式 国家提倡医联体和有偿签约服务，如何落没有成熟模式，应是带教帮扶不是简单看病，形式探索中。 大医院经过全科培训的专家团队是支撑社区全科团队，提高全科团队胜任力和信誉度，可定期门诊，电话咨询等多种形式。 专家定期到社区的专家带教工作室，一对一的同全科医生按照时间有序共同看各全科团队预约的疑难或不信任的病人，提高签约率。选择典型病例全体医生CBL教学。 * Company Logo 高血压社区管理 如何提高我国高血压防治水平 政府主导，专家参与，社区实施。 专家制定符合国情的基层版指南，开展各种指南推广普及活动。 政府推行全科医生制度，制定相关配套政策，加大落实力度。 如何提高基层医生高血压管理能力，充分调动积极性值得探索。 基层是高血压防治主战场 多年高血压防治经验得出：基层是高血压防治主战场，基层医生是高血压防治主力军！ 大医院专家如何帮助基层高血压防治？ 提高基层医生高血压管理能力 制定高血压基层管理指南和相关手册。 根据不同对象，各种形式的高血压管理知识培训，提高高血压管理能力。 结合目前医改内容，有计划、针对性的基层高血压管理带教，提高基层医生高血压管理胜任力。 《国家基本公共卫生服务规范》2017年（第三版）13项 城乡居民健康档案管理服务 健康教育服务 预防接种服务 0—6岁儿童健康管理服务 孕产妇健康管理服务 老年人健康管理服务 高血压患者健康管理服务 2型糖尿病患者健康管理服务 重性精神疾病患者管理服务 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务 卫生监督协管服务 中医药健康管理服务 免费婚前健康体检服务。 ｝ 老 高 糖 你能干的他们干不了 他们能干的你干不了 全科也是一门专业！ 全科医生也有特长，专科医生加注全科更有优势，选择内容发挥优势，有利组成医生集团。 指南的推广与实施 在政府的主导下，组织各级防治队伍和全科医生开展防治指南宣传推广活动，培训各级防治队伍，掌握指南的基本精神和知识要点，发挥指南在各级医院及社区人群防治工作中的技术规范作用，开展高血压防治规范化管理，努力提高高血压防治“三率”水平，促进居民的心血健康。 高血压防治热点问题 高血压患者需要进行心血管危险分层。 高血压诊断：门诊简单高血压不分级和层，住院诊断高血压应该分级分层。 高血压分级分层诊疗后可以改变，因为随访时间不同和判定疗效。 高血压防治热点问题 以诊室血压为主来诊断高血压 老年高血压治疗的血压目标为SBP150 mmHg，能耐受则140 mmHg 80岁以上高龄老年高血压治疗的血压目标为SBP150 mmHg 一般糖尿病的血压目标是130/80 mmHg 一般肾脏病的血压目标130/80 mmHg 脑卒中后的血压目标140/90 mmHg 冠心病的血压目标140/90 mmHg 高血压防治热点问题 高同型半胱氨酸血症的诊断标准是15 μmol/L 同型半胱氨酸升高是脑卒中的危险因素 对高血压同时有同型半胱氨酸升高者的称谓是“高血压伴同型半胱氨酸升高” β阻滞剂是高血压初始治疗的选择 利尿剂是高血压初始治疗的选择 指南的推广与实施 2009年国家医改政策将高血压患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务范涛，积极支持和推动高血压社区防治工作的组织实施，明确鼓励全国所有具备条件的地区都要参照《中国高血压防治指南》对高血压患者进行规范管理。 指南的推广与实施 2009年国家医改政策将高血压患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务范涛，积极支持和推动高血压社区防治工作的组织实施，明确鼓励全国所有具备条件的地区都要参照《中国高血压防治指南》对高血压患者进行规范管理。 指南的推广与实施 2