点评时需要各医疗机构填写的表格.docxVIP

表6 静脉输液使用情况统计表（2016版)统计指标计算公式统计结果住院患者抗菌药物静脉输液占比 住院患者抗菌药物 静脉输液 占静脉输液百分率 静脉输液使用率（所有药品）门诊患者静脉输液使用率 门诊患者静脉 门诊患者静脉输液使用人次 输液使用率 同期门诊患者总人数 急诊患者静脉输液使用率 急诊患者静脉 急诊患者静脉输液使用人次 输液使用率 同期急诊患者总人数 住院患者静脉输液使用率 住院患者静脉 住院患者静脉输液使用人次 输液使用率 同期住院患者总人数 住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数（所有药品） 住院患者静脉输液 平均每床日 使用袋（瓶）数表7 住院病历癌痛规范化治疗专项点评表（2016版）病区： 医嘱医师： 1基本情况姓名：年龄：性别:口男 口女病历号：临床诊断：体重(kg)：入院日期：2疼痛评估疼痛部位描述： 口有 口无疼痛性质描述： 口有 口无疼痛评分：既往有无接受疼痛治疗： 口无 口有所用药物：治疗效果： 口无效 口缓解 口完全缓解评估完成时间： 入院后 小时 口续用 评分3疼痛滴定滴定是否规范： 口是 口否药物选择：剂里换算： 口正确 口不正确4癌痛治疗治疗用药及剂量：治疗后评分：?爆发痛： 口有 口无解救剂量是否正确：口是 口否爆发痛≥3次是否调整剂量：口是 口否调整剂量是否正确： 口是 口否5不良反应防治不良反应预防：口无 口有不良反应发生：口无口便秘 口恶心呕吐 口皮肤瘙痒 口过度镇静 口成瘾倾向 口其他不良反应治疗：不良反应转归：6备注规范：口不规范 ： 无评估 口 无滴定 口注：医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、诊疗量等实际情况，确定具体处方抽样方法，处方点评数量和要求如下。如每月数量不够，则按实际数量全部进行点评。随机抽取住院癌痛患者“麻、精一”处方10张，以患者住院病历为依据，按此表实施综合点评。点评人： 填表时间： 年 月 日附件2：《不合理应用抗菌药物医师前10名统计报表(2016版）》医疗机构名称： 点评月份：点评项目：门、急诊抗菌药物处方/清洁手术预防应用抗菌药物/非限制使用级抗菌药物/限制使用级抗菌药物/特殊使用级抗菌药物（要求每项点评至少上报2名医师；如果其中某项点评上报不足2名医师，需用其它点评项目补足，全部点评项目共计上报10名医师）编号医师姓名执业证书号点评病历号/处方号不合理应用抗菌药物代码点评抗菌药物通用名12345678910上报不足10名医师理由说明：医疗机构名称（公章）附件3：《抗菌药物临床应用调查表（2016版）》全院抗菌药物使用率全院抗菌药物使用强度（DDD）住院用抗菌药物患者病原学检查的百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数清洁手术预防用药时间合理百分率清洁手术预防使用抗菌药物品种选择合理率住院患者抗菌药物静脉输液占比静脉输液使用率（所有药品）住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数（所有药品）门诊处方急诊处方出院病人限制级特殊级门患者诊急诊者诊住院者诊附件4：《麻醉药品、第一类精神药品应用评价表（2016版）》麻醉药品、第一类精神药品处方点评结果统计表（2016版）序号处方日期（年月日）处方医师患者年龄(岁)诊断药物处方规范性用药适宜性处方是否合格存在问题（代码）处方不合格情况具体说明（0/1）（0/1）（0/1）12...50统计合格处方数= 张， 处方合格率= %注：表中1＝是，0＝否。存在问题代码按照《黑龙江省临床合理用药处方点评标准》中的“麻醉药品、第一类精神药品处方点评表”中相应代码填写。点评的每一张处方均需记录在本表中。麻醉药品、第一类精神药品住院病历点评结果统计表（2016版）序号处方日期（年月日）处方医师患者年龄(岁)诊断药物病历点评用药是否规范用药不规范情况具体说明1...10统计合格病历数= 份， 病历合格率= %注：每月点评的每一份病历均需记录在本表中。附件5：《医疗机构麻醉药品使用情况和癌痛治疗情况调查表（2016版）》医院名称： 填表日期： 年 月 日 填表人：麻醉药品采购管理情况购买麻醉药品注射液实行“计划”制管理是□ 否□购买麻醉药品其它剂型实行“备案”制管理。是□