OSA患者围术期相关管理的专家.ppt

OSA患者围术期管理的专家共识;阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）;一、OSA的发病率;二、OSA 的病理生理; 睡眠时由于肌肉松弛，舌后坠，可不同程度地使咽腔变窄。如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而产生鼾声和低通气状态（经口、鼻气流少于清醒时的50%以上并持续10s 以上时）。当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。 ; 睡眠结构的紊乱和反复发生的憋醒可造成中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起头痛，记忆力减退，个性和认知改变。 睡眠时反复出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症，可引起肺动脉高压、肺心病、高血压（晨起高血压、晚上临睡前血压较低，单纯的抗高血压药物疗效差，血压波动大）、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死。窒息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水肿。缺氧刺激促红细胞生成素增高，可产生红细胞增多症，使血液粘滞性增高，促发或加重血栓形成。;三、OSA 的诊断标准;四、OSA 患者的术前准备; 对OSA 的严重性及其围术期风险的评估 麻醉科医师应当与外科医师合作，在术前对疑似OSA 的患者进行详细的评估，包括：病史回顾、与患者或家属了解患者睡眠情况、体格检查等，必要时应进行睡眠监测。应根据临床症状（夜间打鼾、频繁体动、多次憋醒、白天嗜睡）和睡眠研究确定存在OSA 的严重程度、致病原因、手术部位、创伤程度和术后镇痛等情况，来确定其围术期风险性，制定详细的麻醉、监测和术后镇痛方案。 重度OSA 患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手术以及气道手术时，术后均需要有效镇痛，使围术期风险显著增加，对此应明确告知患者、家属及手术医师。; 困难气道的评估 OSA 患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后插管困难、通气困难，甚至不能维持有效通气；或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻，术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸停止，导致缺氧、脑缺氧性损害，甚至死亡。 麻醉医师在麻醉前需对OSA 患者气道进行全面细致地评估，了解有无困难气道；有无颜面部畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等；有无上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等，并注意结合Mallampati 试验、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。 从严格意义上讲，对所有OSA 患者，均应将其视为困难气道患者。对拟行气管插管全身麻醉的患者，应精心设计气道处理方案，了解双侧鼻腔的通畅情况，并准备好相应的气道管理器具（经鼻异型气管导管、纤维支气管镜、喉罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等）。 ; 重要脏器功能评估 OSA 患者病情越重,心、脑、肾等重要脏器的损害越大,麻醉手术的潜在危险也越大。应注意对心血管系统（合并高血压、心律失常及冠心病等）、呼吸系统（肺功能检查、屏气试验等）和肾脏功能等认真进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到最佳功能状态。对重度OSA 患者，应考虑于术前即开始睡眠时经鼻罩持续气道正压（CPAP）辅助呼吸，也可以考虑在患者可耐受下术前使用下颌前移矫正器、口腔矫治器或减轻体重。对CPAP 反应不佳的患者，可考虑睡眠时使用经鼻罩无创正压通气（NIPPV）或双水平正压通气（BIPAP）。通常经三个月的CPAP 或NIPPV 治疗，就能够缓解OSA 导致的心血管功能紊乱和代谢异常。; 术前用药 OSA 患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用，通常静注东莨菪硷0.3mg 或长托宁0.5mg即可。 应用镇静剂时应在已做好气管插管准备后，给予小剂量（如咪达唑仑每次静注1mg）且需密切监测SpO2 和通气状态。; 麻醉监测设备 术前必须准备好完成困难插管的各种设备，备好CPAP 呼吸机、麻醉机、具有监测呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电的监测仪，同时还应备有血气监测仪和转运呼吸机。;五、OSA 患者的麻醉;（一）监测方法 1、呼吸功能: 诱导过程、术中、拔管过程和术后早期均须持续监测SpO2，确保氧合正常。气管插管后须持续监测PetCO2，以确保导管在气管内并通气正常。 2、循环功能: 围术期应持续监测心电图，及时诊断和处理心肌缺血。全身麻醉下施行复杂手术，应行有创动脉压监测。;（二）