自辩题预防外科病人深静脉血栓形成的护理干预.docx

深静脉血栓的预防及护理一、概念 深静脉血栓（DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞官腔，导致静脉回流障碍。左下肢多见。在急性阶段由于血栓脱落所引发的肺梗死是临床猝死的常见原因之一。血栓脱落后引起肺动脉栓塞（PE）,两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。DVT和PE分别为其不同阶段不同部位的临床表现形式。左侧多于右侧，与右髂总动脉跨越左髂总静脉，对左髂总静脉有一定压迫有关。二、病因及危险因素 （一）病因1.静脉壁损伤：肢体外伤、静脉内插管、静脉输入刺激性溶液、高渗溶液或细菌毒素作用等。2.血流缓慢：血流缓慢造成血管内膜缺氧或变性，多见于术后长期卧床，心力衰竭及下肢静脉曲张者。3.血液高凝状态：如创伤、烧伤、分娩及严重脱水所致血液浓缩。（二）危险因素轻度危险（OR＜2）卧床＞3天，久坐不动（长时间坐车或飞机旅行），年龄的增长，腹腔镜手术，肥胖，妊娠/分娩，静脉曲张中度危险（2≤OR≤9）膝关节镜手术，中央静脉置管，恶性疾病，化疗，充血性心衰或呼吸衰竭，激素替代疗法或口服避孕药，脊髓瘫痪，妊娠，产后。高度危险:臀、大腿骨折，髋膝关节置换，重大普外科手术，重大创伤，脊髓损伤。三、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛，软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。1.患肢肿胀 是下肢静脉血栓形成后最常见的症状，急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健侧高。肿胀严重时，皮肤可出现水疱。血栓部位不同，肿胀部位也有差异①髂-股静脉血栓形成者，整个患侧下肢肿胀明显。②小腿静脉丛血栓形成者，肿胀局限在小腿。③下腔静脉血栓形成者，双下肢均出现水肿。2.疼痛、压痛和发热 疼痛：原因为①血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛；②血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体肿痛，直立时疼痛加重。压痛：压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位，如股静脉或小腿处。如血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans（直腿伸踝试验）征阳性，Neuhof（压迫腓肠肌试验）征阳性。急性期因局部炎症反应和血栓吸收可出现低热。3.浅静脉曲张 属于代偿性反应，当主干静脉堵塞后，下肢静脉血通过浅静脉回流，浅静脉代偿性曲张。4.股青肿 是下肢静脉血栓中最严重的一种情况。由于髂股静脉及其侧枝循环全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛、肢体缺血。临床表现为剧烈疼痛，患肢皮肤发亮呈青紫色，皮温冷伴有水疱或血疱，足背动脉、胫后动脉搏动消失。病人全身反应强烈，伴有高热、神志淡漠，如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。5.血栓后综合征 DVT慢性期可发生PTS，主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者可出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。四、辅助检查1.彩色多普勒超声 可显示下肢深静脉是否有血栓和血栓部位，能区别静脉阻塞是来自外来压迫还是静脉内血栓形成。是DVT诊断的首选方法。2.下肢静脉造影 可直接显示下肢静脉的形态、有无血栓、血栓的形态、位置、范围和侧枝循环。3.放射性核素检查 是一种无损伤检查方法，通过测定肺通气/血流比值，筛选有无肺栓塞的发生，也适合小腿静脉丛静脉血栓的检测，灵敏度高。4.血液检查 血液D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物，是反应凝血激活和继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高（＞99%），＞500ug/L（ELISA）法有重要参考价值，可用于急性VTE的筛查，特殊情况下DVT的诊断，疗效评估，VTE复发的危险程度评估。下肢深静脉血栓形成的同时纤溶系统也被激活，血液中D-二聚体浓度上升。因此，血液中D-二聚体浓度测定在临床上有一定的实用价值。五、下肢深静脉血栓形成的预防措施（一）促进静脉血液回流1.体位和功能锻炼手术后如病情允许，建议抬高下肢20-30°，鼓励患者早期功能锻炼，指导督促病人定时做下肢的主动或被动运动，如足背屈、膝踝关节的伸屈、举腿等活动。昏迷或意识不清的患者，由护士给予由足跟起自下而上的小腿比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，不少于3次/d；在病情允许时尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效的方法。2.利用肢体被动装置改善术后肢体血流瘀滞（1）分级加压弹性长袜是使用特定材料特殊编制制成的弹力袜，具有独特的最适合人体血流动力学的压力模式，即产生踝部18mmHg-小腿14mmHg-膝盖8mmHg-大腿10mmHg-大腿根部8mmHg的压力梯度，能有效加速下肢血液流动达138%，还能对静脉给予有效的压力支持，减少静脉内径，而且膝盖处的低压力对腿弯的浅静脉也不会有损伤，因此，分级加压弹性长袜是目前世界上应用最广泛的预防深静脉血栓形成的产品，同时也是预防深静脉血栓形成的一线措施。（2）间歇充气压力泵、空气波压力循环治疗仪①原理：