健康评估第11章护理知识病历书写.pptVIP

第十一章 护理病历书写 本章导读 护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断等的系统记录，通过它可对护理对象的健康进行动态观察，是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 护理病历是住院病历的重要组成部分，它既可对护理对象的信息进行保存、利用同时为护理教学、科研和管理提供基本的资料，体现了护理质量和专业水平，促进了护理科学的发展，也是医疗纠纷及诉讼的重要的法律依据 本章内容 护理病历书写的基本要求 护理病历的格式与内容 第一节 护理病历书写基本要求 内容要全面、真实 护理诊断要确切 用此规范、准确 护理病历年龄统按同岁计算 及时书写 自己清晰 第一节 护理病历书写基本要求 护理病历在法律上的重要意义： 随着医疗市场体系的改革和人民群众法律意识的增强，人民群众的维权意识逐步提高，因医疗护理纠纷而对簿公堂的案件也日益增多。而护理病历反映了病情的演变发展，记录了患者治疗的全过程，是具有法律意义的原始文件依据。因此，医疗护理记录就成了法律证物和法律裁決的客观依据 第二节 护理病历格式与内容 三、护理记录 ①首次护理记录 ②一般护理记录 ④出院记录 首次护理记录 即患者入院后的第一次护理记录，其内容包括：①患者的性名、性别、年龄、入院时间、主要住院原因。②目前的主要症状、体征及相关辅助检查结果。③治疗原则及诊治方案。④主要护理诊断。⑤主要护理措施。⑥需要对下一班交代注意的问题。首次护理记录要求护理人员当班完成 —般护理记录 包括护理记录单和患者住院护理评估表。其内容包括主客 观资料、主要护理诊断、护理措施、效果评价等。根据病情和医嘱决定护理病程记录的频度，新入院患者要写首次记录，有病情变化及特殊治疗、护理时随时记录，—般情况下一级护理患者至少每日1次，二级护理患者至少每周2次，三级护理患者至少每周1次，急诊入院患者连续记录三天，特殊检查前后各记录一次，手术者：手术前记录术前准备情况、手术后当天记录手术时间、麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、患者情况、生命体征、伤口及引流情况、手术后前三天至少每天记录1次，出院患者要有出院记录。 出院记录 出院记录 是指在患者出院前对患者入院以来的全部护理工作进行总结。包括入院的时间及原因、住院期间病情变化、诊治及护理经过、出院时健康状況、仍存的护护理诊断/合作性问题及出院指导等。 第二节 护理病历格式与内容 四、健康教育计划 疾病诱因、发生与发展的过程 可采取的治疗措施、护理方案 有关的检查项目和注意事项 饮食与活动的注意事项 疾病的预防及康复措施 护理计划单 护理计划单是护理人员为护理对象在其住院期间所制订的个体化的护理计划及效果评价的全面、系统的记录。 护理计划单 实训8 健康史采集与护理病历书写 实训目的 掌握健康史采集的方法与内容 熟悉护理病历的内容和注意事项 能正确书写一份完整的护理病历