2018年-妇产科业务查房记录.doc

妇产科护理业务查房记录 日期：2018-01-26 16:00 地点：产房 主持人：王×× 记录人：王×× 参加人员：护理部××主任、妇产科主任××、妇产科主治医生××、院长××、妇产科护士长××、××、助产士××等，各科护士长及护理骨干。 查房课题：活跃期枕后位的护理查房 查房形式：教学查房 查房目的：明确活跃期枕后位的护理问题及处理方法，以促进阴道分娩成功率，推行自由体位在产程中的应用，提升孕妇对护理服务的满意度。 责任助产士（××）报告病历 产妇李××，女，25岁，G1P0孕38+5，阴道见红8小时，下腹阵痛5+小时于2018年1月20日11：30步行入院。入院T:36.8℃,P:76次/分，R:18次/分，BP:110/80mmHg,身高160cm,体重65Kg,营养中等，神志清，查体合作，全身无明显水肿。产检：胎先露头，胎方位LOA，胎头已衔接，跨耻征阴性，宫口扩张1.0cm,先露S-2,胎膜存，胎心率：150bpm,宫缩35秒/3-4分，骨盆外测量23-25-19-9，宫高30cm,腹围90cm,胎儿估重2.9Kg,胎心监护反应性。入院B超示：宫内妊娠，单活胎，头位，孕足月，双顶径9.1cm，股骨长7.4cm,羊水指数150cm,胎盘Ⅱ+，心电图示窦性心率， 血常规示：RBC3.7*1012/L,HB110g/L,WBC15*109/L,尿常规无异常，肝功能及生化检查无异常。入院诊断：G1P0孕38+5宫内单活胎头位临产。入院后予Ⅱ级护理，检测胎心1小时一次，严密观察产程进展。15：00产检:宫口扩张3cm,先露S-1,胎膜存，LOP,宫缩40秒/2-3分，P：88次/分，R:20次/分，BP:116/82mmHg。孕妇进食尚可，精神疲惫，查体合作，无尿储留，下腹部疼痛明显尚可忍受，但肛门坠胀感明显，头位评分12分。报告医生，现请医生确认胎方位后做进一步处理。 请主管医生(××)做四步触诊及阴道检查确认胎方位。 四步触诊： 1、检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，确定胎产式。 2、确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。判断胎背及胎肢方向。 3、检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清胎头或胎臀，左右推动确定是否衔接。 4、检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧，面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。 枕后位前后囟门的位置：左枕后位（LOP）