江西省三级综合医院病理科建设与管理评价标准-江西省卫生和计划生育.docVIP

附件4 江西省病理科建设与管理评价标准 一、组织管理（26分） 项目 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 1.科室设置 （12分） 1.1《医疗机构执业许可证》中核准登记“病理科”，医院只设立一个独立建制的病理科，并列为一级科室管理。 6 查看《医疗机构执业许可证》及相关文件。 无病理科诊疗科目不评分；无独立设置病理科扣4分。 1.2集中设置病理科，统一管理。 2 查看细胞学检查，查看皮肤、肾和肌肉活检等专科检查。 病理检查未统一管理扣2分。 1.3病理科配备专职科主任，三级医院科主任应具备副主任医师或以上职称；二级医院科主任应具备主治医师及以上职称。 2 查科主任任职文件及资格证书看是否建立病理检查服务项目目录；未病理专业查阅人事科分科花名册科室排班表等资料，看人员与床位之比能否达到标准比率查阅人事科分科花名册和科室排班表等资料，看人员与之比能否达到标准率人员与之比核对制度技术工作规范（各技术操作）制度疑难病例会诊制度质量管理制度档案管理制度物品危险品管理制度设备管理制度标本管理制度看是否建立查阅资料，看各级医师、技职责未建立职责扣1分分 1.建筑布局 1.1业务用房应满足工作需要，三级医院病理科用房总面积应一般应在600-1000 平方米；污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒制度及记录；科室设置地点合理，新设病理科应设在手术室附近。 3 1、查看房管科图纸，了解病理科面积，三级医院≥600-1000平方米，300平方米 1、面积不达标扣1 1.2病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置接诊工作室、标本接收和检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室、分子病理检测室、标本存放室和病理档案室等；各室内分区合理，空间满足工作需要。有条件的医院，可设置超薄切片室、电镜室。 3 1、二级医院必须设置标本接收和检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室、标本存放室和病理档案室； 2、三级医院必须设置接诊工作室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室、分子病理检测室。 1、每缺少1个工作室扣0.5分； 2、空间不能满足工作需要扣0.2分/室。 1.3有独立的淋浴室和淋浴设备。应设立工作人员休息室、学术活动室（会议室），为教学基地的应有进修（或规培）医师学习室。 1 1、现场查看是否有独立的淋浴室； 2、三级医院还必须设有学术活动室（会议室）、工作人员休息室、进修（或规培）医师学习室。 1、缺淋浴室扣0.5分； 2、其它每缺1个室扣0.1分。 1.4可根据需要设置尸体解剖室，尸体解剖室应独立设置，通风良好，污水处理、消毒和淋浴设施齐全，并配备相应的解剖专用器具。 1 1、现场查看有明确标识、独立设置的尸体解剖室； 2、设施齐全。 1、无尸体解剖室的扣0.5分； 2、相应设施不齐全扣0.5分。 2.设施设备 （8分） 2.1配备多人共览显微镜、图像传输设备、荧光显微镜及显微图像采集设备 、双目（或三目）带光源优质生物显微镜按1台/医师配备，技术室配备1-2台。 ? 1 1、现场查看是否按1台/医师配备显微镜；技术室配备1-2台显微镜； 2、三级医院必须具备多人共览显微镜、图像传输设备、万能显微镜。 每缺1项/台扣0.2分。 2.2病理取材室应按P2级实验室设计，应有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒设备、空调、标本低温冷藏柜等；巨检台应安装足够的照明、符合个人和环境污染要求的上下水系统（包括独立的污水排泄系统和污水处理池）。 3 1、查看取材室是否符合P2级实验室设计标准； 2、现场查看各设备及设施是否能正常使用； 3、现场查看个人防护保护措施（口罩、帽子、隔离衣等）； 4、现场查看污水处理情况； 5.查看取材室紫外线消毒记录。 1、取材室不符合P2实验室设计扣0.5分； 2、缺专业取材台和大体照相设备各扣0.5分，其余每缺1项设备/设施扣0.1分，不能正常使用扣0.1分/项； 3、缺个人防护，每缺1项扣0.1分； 4、缺污水处理扣0.1分。缺紫外线消毒记录扣0.1分。 2.3常规技术室配备石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、染色设备、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、冰箱、空调和专业排毒、排风设备等。 ?有条件可酌情配备全自动染色机、封片机、组织盒打号机、玻片打号机。 1 1、现场查看常规技术室设备，必备设备：石蜡切片机、自动脱水机、组织包埋机（三级医院必备冰冻切片机）； 2、抽查设备是否正常运行。 1、必备设备每缺1项扣0.3分； 2、其余应备设备每缺1项扣0