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他汀的临床应用 血脂基础和检测 血脂的定义 血脂主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇 聚焦低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C的致病性 LDL-C升高似乎是动脉粥样硬化发生的必备条件，当LDL-C非常低时，即使存在其他危险因素，动脉粥样硬化过程也是非常缓慢。当血浆LDL-C达到一定的“允许值“，其他危险因素则起作用或独立性加速动脉粥样硬化进展。 血脂异常已成为中国的严重健康问题 2000-01年进行的以我国15,540名 年龄在35至74岁流行病学研究表明 24%处于血清总胆固醇增高的边缘 (200-240 mg/dl) ; 9%血清总胆固醇增高 (240 mg/dl) 19% HDL-C降低 (40 mg/dl) 仅有 8.8%男性和 7.5%女性知道自己的血脂情况; 仅有 3.5% 的患者得到治疗 中国胆固醇治疗率和控制率 他汀治疗的确切疗效 2009年他汀荟萃分析继续肯定他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用 他汀是否需要长期服用？ 是否需他汀较大幅度降脂？ 长期、强化降脂给病人带来更大的获益 2009《加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南》提出更积极的降胆固醇治疗方案 他汀是否需要长期服用？ 是否需他汀较大幅度降脂？ 结论：LDL-C水平更低一些，降低幅度更大一些，病人获益多一些！ 他汀在血管性疾病适应症的拓展 他汀之父——远藤章 十五年不懈探索奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位 重点干预人群 考虑因素 心血管病总体危险 干预后获益的证据 ASCOT研究的重要性首次证实阿托伐他汀10mg降胆固醇治疗（平均血清LDL—C 2.43mmol/L）可在降压治疗的基础上进一步显著降低冠心病和脑卒中 降LDL-C药物在糖尿病患者冠心病一级预防领域的新证据 治疗后阿托伐他汀组患者LDL-C水平 血脂“正常”还需用他汀吗？一场新的观念变革 取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略 他汀降脂外的多效性 他汀类药物调脂以外的作用 他汀能逆转斑块吗？ 斑块体积改变 他汀在老年患者使用 他汀使用安全性 肌肉和肝脏相关不良事件 他汀类药物引起肝酶升高属于类效应 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见 罕见因肝衰竭住院的报道，但未引起死亡 他汀与肌病 他汀相关性肌病和横纹肌溶解属类效应。 阿托伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀发生比例相近，均很低 肌毒性随着单一他汀剂量增加发生率增高 他汀与肾功能 FDA批准使用的剂量内，并未发现他汀引起肾损害，包括急性肾衰、蛋白尿、血尿、肾小球损害或功能不全、慢性肾功能不全等 一些研究发现他汀具有肾脏保护性效果。 既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述 NCEP ATP Ⅲ(2001) 中国成人血脂异常防治指南 (2007) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 200 200 130 100 ≥40 ≥60 150 150 正常 100-129 边缘升高 201-239 201-239 130-159 130-159 150-199 150-199 升高 ≥240 ≥240 ≥160 160-189 60 ≥200 ≥200 减低 40 40 极高 ≥190 单位：mg/dL 中国 美国 摒弃 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP Ⅲ和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述； 这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心 新指南 vs. 既往指南：高危/极高危人群取消LDL-C启动值 3. 中华心血管病杂志2007;35(5):390-413 1. European Heart Journal 2011;32:1769–1818 2. Can J Cardiol 2009;25(10):567–579 4. Circulation 2004;110:227–239 指南 启动值 2004 NCEP ATP Ⅲ指南 LDL-C 100mg/dl 可考虑 2007 中国 指南 LDL-C ≥80mg/dl 2009 加拿大 指南 无须考虑LDL-C水平 2011 ESC/EAS指南 立即启动 ACS 稳定性冠心病、T2DM、卒中 指南 启动值 2004 NCEP ATP Ⅲ指南 LDL-C ≥100mg/dl (100mg/dl 可考虑) 2007 中国 指南 LDL-C ≥100mg/dl 2009 加拿大 指南 无须考虑LDL-C水平 2011 ESC/EAS指南 均可考虑药物治疗 (若LDL-C ≥