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室间隔缺损的影像学诊断及介入治疗 国家心血管病中心 北京阜外医院　 胡海波 室间隔缺损（VSD）——概述 最常见的先心病（占25%-30%） 位置、形态多样 与传导束、瓣膜关系密切 术后并发症较其他简单先心病多 准确定位诊断、合理把握治疗时机和选择治疗方法（手术或介入）尤显重要 VSD的解剖分类 膜周部VSD：约占75%，可再分为膜周流入道（隔瓣后型）、膜周小梁部、膜周流出道缺损（嵴下型）、单纯膜部VSD 漏斗部VSD：约占15%，分为干下型、嵴内型 肌部VSD：约占10%，可多发 影像学诊断在VSD外科治疗中的价值 明确术前诊断 指导制定手术方案 术后（外科及介入）疗效评价 VSD常用影像学检查方法 超声心动图（UCG） 胸片（X-ray） 心血管造影（DSA）/右心导管 多排螺旋CT（MDCT） 心脏核磁共振（MRI） 超声心动图在VSD诊断中的价值 外科手术前的主要诊断依据（金标准） 最常用、最方便、最重要的无创检查方法 胎儿期就可准确诊断VSD 能全面完成VSD的定性、定量诊断 术后疗效评价的主要手段 不足：受声窗条件、检查医生个人经验影响大；对细小肌部VSD检出、VSD合并重度肺动脉高压患者血流动力学的全面评价受限 胸片在VSD诊断中的价值 常规检查，心肺兼顾 通过对肺血多少及心脏大小的判断，初步了解缺损大小及分流量 VSD合并重度肺动脉高压（包括艾森曼格综合征）的程度判断 床旁片－术后监护的重要手段 常见VSD胸片表现 右心导管在VSD诊断中的价值 仅针对VSD合并重度肺动脉高压患者手术适应证的判断 用于判断分流量、肺动脉高压程度、肺循环阻力 指征：超声估测的肺动脉收缩压80mmHg，查体及EKG、胸片提示重度肺动脉高压 不足：有创（需住院）、费用偏高（4千元） 心血管造影在VSD诊断中的价值 不作为单纯VSD的常规检查 仅在排除合并畸形或介入治疗前采用 能直观显示VSD的大小、位置关系 可同时行左、右心导管检查 VSD左室造影的标准方法及体位 多排螺旋CT（MDCT)在VSD诊断中的价值 不作为常规检查方法 一般在做冠脉CT或其他CT检查时偶然检出 对怀疑VSD合并CoA时常行主动脉CTA检查 VSD的MDCT诊断 MRI在VSD诊断中的价值 不作为VSD常规检查 仅在怀疑合并心肌受累病变时，做MRA增强检查，通过是否有延迟强化来判断心肌病变 同时可对瓣膜运动进行评价（与超声心动图相当） 缺点：检查时间长（30min~50min），不适合低龄儿童（不能配合或需麻醉者） VSD的MRI诊断 小 结 超声心动图是VSD诊断的首选检查方法 超声心动图是手术/介入治疗的主要诊断依据 胸片是VSD诊断的常规初查手段，可初步判断VSD大小、PH程度 右心导管检查仅用于评价VSD合并重度PH的手术条件 心血管造影仅用于VSD介入治疗前的常规步骤 MDCT不作为VSD诊断的常规检查，仅在排除合并血管畸形时采用 MRI不作为VSD诊断的常规检查，仅在合并心肌疾患时采用 VSD影像学检查方法的选择应根据治疗需要合理选择，充分应用综合影像学及优选影像学原则，以求达到高效、准确的诊断。 室间隔缺损的介入治疗:经导管室间隔缺损封堵术(TCVSD) 内容概要 一、VSD介入治疗概况 二、VSD介入治疗常规流程 三、阜外医院VSD介入治疗经验总结 四、VSD封堵术典型病例演示 五、膜部瘤型VSD的介入技术考虑 六、VSD介入治疗当前存在的问题与展望 一、VSD介入治疗概况 国内外开展情况 目前是外科修补术外另一有效VSD治疗方法 分为传统的经皮封堵/非体外循环下小切口经胸封堵两种方法 2002年至今临床应用10年来，有效性和安全性受到大部分学者肯定 欧洲及中国、其他发展中国国家广泛开展，美国正重新完成II期临床试验 全世界每年完成2万例左右，我国每年完成3千余例，我院每年完成70-100余例（每年我院外科单纯VSD手术量800-1000余例） VSD介入治疗近、中期疗效评价（10年） 随访数据库：国家十一五计划、卫生部网上登记系统 汇总2012年全国数据（共计约2万例） 死亡率0.5% 术后III度房室传导阻滞发生率约1% 安装永久起搏器比例约0.5% 其他瓣膜损伤需外科手术病例0.5% 残余分流率约1% 室间隔缺损介入治疗的发展简史 1988年 Lock首次利用Rashkind伞治疗膜部或肌部VSD; 1994年 Rigby尝试利用蛤壳式封堵器治疗VSD; 1996年 Sederis采用纽扣补片式封堵器治疗膜部VSD； 1999年 Kalra采用弹簧钢圈封堵合并膜部瘤的小VSD; 1999年 Amplatzer肌部VSD封堵器投入临床