理肺益气汤干预治疗肺动脉高压气虚血瘀证的临床分析-clinical analysis of treating pulmonary arterial hypertension syndrome of qi deficiency and blood stasis with intervention of lifeiyiqi decoction.docx

引言肺动脉高压的主要特点是肺血管阻力的增高，且成进行性，最终导致患者右心衰竭而死亡的一组综合症。肺动脉高压病因的复杂使其诊断及治疗变得困难，也使得在该领域的长期发展变得缓慢。肺动脉高压的临床特征是进行性呼吸困难，此病的发病年龄和其他先天因素决定疾病的进展情况。肺动脉高压的最终结果是右心衰竭，所以肺动脉高压的防治越来越受到人们的关注。随着对本病的研究，肺动脉高压（PAH）已成为近年研究的热点，也逐渐被赋予诊断学中疾病的内容。近几年随着对本病的诊疗，逐渐由争议变的统一。随着研究的发展，肺动脉高压越来越受到重视，在西方国家尤为明显。超声诊断肺动脉高压的标准（附录表1）（参照2009年欧洲心脏病学会(ESC)《肺动脉高压诊断和治疗指南》）。2009年美国心脏学会（AHA）和美国心脏病学院基金会（ACCF）共同编写了《ACCF／AHA肺动脉高压专家共识》，规范了临床诊疗行为，提出了标准的诊疗流程，明显的改善了患者预后。古代医学文献中未见肺动脉高压的病名，中医理论无肺动脉高压概念，但其临床表现如乏力、胸闷、劳力性呼吸困难、咳喘、咯血、声嘶、胸胁苦满等，可归于肺胀、咳嗽、喘证、哮证、痰饮、水气等疾病范畴。临床上以肺胀多见,故以肺胀论述。继发性缺氧性的肺动脉高压的证型是目前中医及中西医结合研究较多的,刘青教授[1]将COPD所致的继发性肺动脉高压分为4型,即阳虚水泛型、痰浊阻肺型、痰热壅盛型、肺肾气虚型。黄琦教授[2]提出五型:气阴两虚型、痰瘀阻肺型、脾肾两虚型、水气凌心型和阳气衰微型。在这项研究中注重在补益肺肾，活血化瘀的基础上，总结了古代和现代医学者治疗本病的经验，并结合现代医疗水平对单味药的发展，拟定了理肺益气汤，通过观察其对患者症状、体征及生化指标对心脏的影响，对临床的诊疗有指导作用，以更好的改善患者生活质量。临床研究一、一般资料（一）病例来源本研究纳入的56例肺动脉高压的患者均来源于山东中医药大学附属医院心血管科病房及门诊，随机分为治疗组和对照组，其中对照组28例，治疗组28例。（二）中医辨证标准参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》（郑筱英主编，中国中医药出版社，2002年5月第1版)主症：气短，喘促，心悸，乏力，胸胁作痛,下肢浮肿，唇甲青紫面色晦暗。舌脉：舌质紫、黯或有瘀斑，脉涩或是结代脉。（三）西医诊断标准依据《2010中国肺高压诊治指南》诊断肺动脉高压对疑似病例应按诊断标准进行诊断及进行必要的检查，患者来就诊时一些比较常见的症状有活动后乏力和气短(97.8%)、胸痛(28.7%)、晕厥(27.1%)、咯血(21.2%)、心悸(9.5%)，其他临床症状有胸闷、下肢水肿、心绞痛、干咳、腹胀等，PAH本身没有特异性临床表现[4]。气短是PAH患者右心功能不全的特征性表现。当右心扩大时可使心前区突起，三尖瓣收缩期具有返流性杂音，发绀，下肢水肿等，当出现与肺动脉高压相关的其他临床特异性症状体征时，也可以提示本病的发生。对于PAH患者具有更高的诊断价值的辅助检查有心电图、胸部X线检查，但是胸部的X线无异常也不能排除肺动脉高压。PAH无创性检查方法中最重要的是超声心动图，其中提示肺动脉高压征象的超声心动图表现有：三尖瓣的反流速度增加、右房室出现扩大、主肺动脉扩张、室间隔功能及形状出现异常、右室壁增厚等等。超声心动图诊断肺动脉高压的标准可参照2009年欧洲心脏病学会(ESC)《肺动脉高压诊断和治疗指南》。对所有疑似肺动脉高压的病例均应进行相关的实验室检查，如血常规、甲状腺功能、自身免疫抗体检测、血生化、肝炎及HIV抗体相关检查等，以便进行准确的诊疗。确诊肺动脉高压的金标准是右心导管的检查，此种检查手段有效的指导临床制定科学诊断和治疗方案，门静脉性高压患者的筛查可用腹部超声。（四）PAH严重程度评价评价PAH的严重程度非常重要，有助于制定诊疗方案、观察疗效和必要时及时加强治疗。1.生化指标目前明确B型利钠肽（BNP）、血清尿酸水平、肌钙蛋白T、NT-proBNP均是评价肺动脉高压预后和严重程度的十分重要的指标。患者入院时的NT-proBNP和BNP水平也是进行PAH危险分层的重要参数，是评价疗效的重要指标。其血浆水平保持较低或明显下降提示PAH病情稳定或好转。2.心功能、血流动力学和超声心动图检查评价患者病情严重程度重要指标包括临床症状和血流动力学，其中病因起决定作用。世界卫生组织心功能分级（附录表2）也是本病预后预测的重要因素之一。研究表明，未治疗的特发性和遗传性肺动脉高压平均生存时间与WHO心功能分级密切相关，Ⅳ级仅为6个月，Ⅲ级为2.5年，Ⅰ～Ⅱ级为6年[3]。超声心动图检查与疾病严重程度相关的参数指标有心包积液、TAPSE、Tei指数，显著右心扩大等。3.运动耐量情况建议每位肺动脉高压患者在病情允许的情况下，均应该进行6分钟步行实验