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零售药店医保管理制度

一、总则

为加强零售药店医保定点服务管理，确保医保基金安全合理使用，保障参保人员权益，根据国家和地方医保相关政策法规，结合本药店实际情况，特制定本管理制度。

二、医保管理职责

1.药店负责人职责

全面负责药店医保管理工作，建立健全医保管理制度并监督执行。

组织员工开展医保政策培训，确保员工熟悉医保相关规定和操作流程。

定期对医保工作进行检查和评估，及时整改存在的问题，确保医保服务质量。

2.医保专员职责

具体负责医保业务的日常管理，包括医保信息系统的维护与操作。

审核参保人员购药信息，确保药品销售符合医保报销范围和规定剂量。

与医保经办机构保持密切联系，及时反馈医保政策执行过程中的问题，协助完成医保费用结算等工作。

3.药师职责

负责对参保人员的处方进行审核、调配和核对，确保处方用药合理、规范。

为参保人员提供合理用药咨询服务，指导其正确使用药品，避免浪费和滥用医保药品资源。

三、医保药品管理

1.药品采购与储存

严格按照医保药品目录采购药品，确保所售药品在医保报销范围内。建立医保药品采购台账，记录药品的名称、规格、剂型、生产厂家、采购数量、采购价格、采购日期等信息，便于追溯和核对。

按照药品储存要求，对医保药品进行分类存放，确保药品质量。定期检查药品有效期，对近效期药品及时采取处理措施，防止过期药品销售给参保人员。

2.药品销售管理

销售医保药品时，必须认真核对参保人员身份信息，确保人、证、卡相符。使用医保专用设备进行刷卡结算，如实记录药品销售明细，包括药品名称、规格、数量、单价、金额等。

严格执行医保药品报销政策，不得将非医保药品或超出医保报销范围的药品串换为医保药品进行销售。对于医保限制支付的药品，必须按照规定的条件和程序进行销售和报销。

四、医保费用结算管理

1.费用申报

医保专员应按照医保经办机构规定的时间和要求，准确、完整地申报医保费用。申报资料包括药品销售发票、费用清单、处方、参保人员结算单等，确保申报数据与实际销售数据一致。

2.费用审核与支付

积极配合医保经办机构对医保费用的审核工作，对审核中发现的问题及时进行解释和整改。如存在违规费用，应及时予以扣除，并认真分析原因，防止类似问题再次发生。

在收到医保经办机构支付的医保费用后，应及时核对金额，确保资金到账准确无误。如有差异，应及时与医保经办机构沟通解决。

五、医保信息系统管理

1.系统维护

配备专业的信息管理人员，负责医保信息系统的日常维护和管理。确保系统安全稳定运行，定期对系统进行数据备份，防止数据丢失。

及时更新医保信息系统中的药品目录、诊疗项目、收费标准等基础信息，确保与医保经办机构的信息保持一致。

2.数据安全与保密

加强医保信息系统的数据安全管理，设置严格的用户权限和密码管理制度。严禁泄露参保人员的医保信息，包括姓名、身份证号码、医疗消费记录等，防止信息被非法利用。

六、医保服务质量管理

1.服务规范

药店员工应遵守职业道德，热情接待参保人员，为其提供优质、便捷的医保服务。在服务过程中，应使用文明用语，耐心解答参保人员的问题，不得推诿、拒绝参保人员的合理要求。

2.投诉处理

建立医保服务投诉处理机制，设立投诉电话和意见箱，及时受理参保人员的投诉和建议。对投诉问题应进行认真调查核实，在规定时间内给予回复和处理结果，确保参保人员的满意度。

七、监督与检查

1.内部监督

药店应定期组织内部自查自纠活动，对医保管理制度的执行情况、医保费用结算情况、药品销售管理情况等进行检查。发现问题及时整改，并将检查结果纳入员工绩效考核体系。

2.外部监督

积极配合医保经办机构、市场监管部门等对药店医保工作的监督检查。如实提供相关资料和数据，对检查中提出的问题应高度重视，按照要求限期整改，并及时反馈整改情况。

八、违规处理

1.对于违反医保管理制度的员工，视情节轻重给予批评教育、经济处罚、解除劳动合同等处理措施。如员工存在骗取医保基金等违法行为，将依法移送司法机关追究其刑事责任。

2.如药店因自身管理不善导致医保基金损失或受到医保经办机构的处罚，药店应承担相应的经济责任，并对相关责任人进行严肃处理。同时，应及时采取措施进行整改，防止类似问题再次发生。

九、附则

1.本管理制度自发布之日起施行，如有未尽事宜，按照国家和地方医保政策法规执行。

2.本管理制度由药店管理层负责解释和修订，根据医保政策变化和实际工作需要，适时对制度进行完善和优化，确保医保管理工作的科学性和有效性。