二孩家庭头胎儿童心理健康与同伴交往研究.PDF

二孩家庭头胎儿童心理健康与同伴交往研究 研究记录手册 被试编号：______ 研究者：________ 日期：201___年___月 二孩家庭头胎儿童心理健康与同伴交往研究 知情同意书 尊敬的家属：您好！ 这是对二孩家庭头胎儿的心理健康非常有意义的项目，请您花数分钟时间阅读以下内容，依 据您的想法做出决定，希望能得到您的理解和支持！ 1. 项目的意义： 全国“二孩”政策的开放，可能对二胎家庭头胎儿的心理健康带来重大影响，同胞竞争 引起的情绪问题等，在近年频频出现，对孩子的成长产生不良影响，本研究将重点关注 生育二胎对头胎儿的心理健康影响，以期为科学有效地家庭教育和学前教育提供理论和 实践依据。 2. 益处： 整个项目实施的过程中，量表和访谈均为免费进行，实验过程及实验结果，都有助于改 善二孩家庭头胎儿心理行为健康和同伴关系。 3. 自愿参加和拒绝： 您的参加系自愿性质，不会影响您的孩子在学校的任何评价。 4. 保密性： 我们会对您的资料进行保密，对这份问卷进行慎重保管。 注：问卷对学校是保密的，不会影响校方对您孩子的综合评价，您可以放心真实作答。 5. 联系人： 如果您对本项目有任何疑问，您可以联系该项目负责人王老师。 办公室电话：02162230113 邮箱：2307897488@；729003116@ 6. 同意签字 如果您在下面签字或按手印，就表示您阅读了此知情同意书，理解了本项研究的目的和 程序。 签名： 日期：201____年____月____ 日 我向参与此项目的家属解释了知情同意书的内容 被试信息登记表 请在符合您情况的方框内打钩，在横线上填写您的情况 1.个人情况 姓名：_________ 家庭角色：1.父亲□ 2.母亲□ 联系方式：___________ 2.家庭情况 是否二胎家庭： 1.是□（回答以下问题） 2.否□（回答以下问题） 亲子关系： 亲子关系： 1.亲生□ 2.领养□ 3.__________□ 1.亲生□ 2.领养□ 3.__________□ 头胎儿性别：男□ 女□ 胎儿生产方式： 二胎儿性别：男□ 女□ 还不知道□ 1.顺产□ 2.剖腹产□ 3.难产□ 头胎生产方式： 母亲怀胎儿的健康情况： 1.顺产□ 2.剖腹产□ 3.难产□ 1.健康□ 2.疾病□__________ 母亲怀头胎儿的健康情况： 是否用药：1.是□ 2.否□ 1.健康□ 2.疾病□__________ 药物名称_____________ 是否用药：1.是□ 2.否□ 生育时父母年龄：父_____岁 母_____岁 药物名称_____________ 目前婚姻状况：（以下情况三选一填） 生育头胎时父母年龄：父______岁 母_____岁 1. 已婚/完整□ 生下二胎时头胎儿年龄：_______岁_______月 年龄：父______岁 母_______岁 生下二胎时父母年龄：父______岁 母_____岁 婚龄：父______岁 母_______岁 目前婚姻状况：（以下情况三选一填） 2. 离异/单身□ 1. 已婚/完整□