弥漫大B细胞淋巴瘤治疗诊断及临床表现.pptVIP

Rituximab的应用体会与思考 安徽省立医院肿瘤科 胡长路 一、概述 淋巴瘤是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一 弥漫大B细胞淋巴瘤是成人最常见的淋巴肿瘤，也是NHL最常见的亚型。占所有新诊断的NHL的30-40%和侵袭性淋巴瘤的80%。 二、临床表现 DLBCL是一种异质性疾病。临床上常表现为迅速增大的淋巴结。可侵犯浅表、纵隔、后腹膜、肠系膜淋巴结。 10-15%有骨髓侵犯。 40-50%发生淋巴结外病变。 B症状 有鼻窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、椎旁、骨髓或高危病变需要行腰椎穿刺。 三、诊断 DLBCL的诊断完全依赖于病理学检查。 DLBCL免疫表型：可表达各种成熟B细胞的免疫标记物。胞浆免疫球蛋白cIg+/-；膜免疫球蛋白sIg +/-；CD5 +/- ；CD10 +/- ；CD19，CD20，CD22，CD79a+（淋巴母细胞淋巴瘤）。 CD138 +/- ；BCL-6 +/-。典型的免疫表型是CD20+，CD45 + ，CD3-。 目前人们对结内型的DLBCL的细胞免疫表型认识比较清楚，其肿瘤细胞可来源于生发中心前，生发中心，生发中心后三种。它们的免疫表型和分子生物学特性不同。如进入生发中心的细胞免疫表型多为BCL-6+;生发中心后的细胞BCL-6的表达下降，部分细胞可表达CD138。 美国stanford大学与美国NCI合作发现DLBCL的两个类型，即生发中心B细胞样DLBCL(GCB)，其免疫组化标记为（CD10+,或BCL6+,MUM1-）和活化B细胞样DLBCL(ABC) ， 其免疫组化标记为（CD10-,或BCL6- ,MUM1+）。目前该分类的可靠性遭受质疑。 四、预后因素研究 1、IPI预后因子： IPI已经成为用来预测侵袭性淋巴瘤最基本的预后工具。以诊断时的不良预后因子评分为基础。针对所有患者时，包括年龄、分期、LDH、PS、结外病灶。随机分为四组：低，低/中，中/高，高危。5年生存率26%-73%之间。 若针对年龄小于60岁的患者时，评分仅考虑分期、LDH、PS，即经年龄校正的IPI。 2、分子预后因子： （1）、BCL-2是一种对正常B细胞发展及分化很重要的抗凋亡蛋白。约40-60%的DLBCL的BCL-2过表达，且与预后不良有关。 体内试验表明CD20单抗可以下调BCL-2蛋白的表达，故可能消除对化疗的耐受性。GEAL临床试验表明:使用R-CHOP与CHOP相比，使用R-CHOP的患者没有发现BCL-2过表达和生存期之间的相关性。即CD20单抗消除了BCL-2过表达的不良影响。 （2）、BCL-6蛋白表达是生发中心诱导的一种标记物，在DLBCL中提示是一个较好的预后因子。CD20单抗可选择性作用于BCL-6阴性的患者。使ABC亚型患者获益。 4、PET-CT 在“恶性淋巴瘤疗效评价的修订标准”一文中指出：“PET利用FDG进行功能显像，已经成为淋巴瘤分期、治疗后再分期以及评价疗效的有效手段”。 “强烈推荐HL、DLBCL的治疗前检查，以评价病变范围”。 “治疗后的PET检查也是必须的”。NCCN指南中也有同样表述。 有文章认为PET比IPI评分具有更强的预后作用。 五、治疗 哪些NHL需按DLBCL治疗？ NCCN指出：DLBCL、FL（3级）、DLBCL与各级FL、胃MALT、或非胃MALT淋巴瘤共存时。 如何治疗？ 按局限期（Ann Arbor I-II期)和晚期（Ann Arbor III-IV期)DLBCL进行选择治疗方案。 1、利妥昔单抗出现之前的化疗方案 二十世纪七十年代到八十年代已证实CHOP作为第一代联合化疗方案治疗淋巴瘤的疗效，患者达到较高有效率（45%-53%）和较高长期生存率（五年或五年以上为30%-37%）。 二十世纪八十年代中进行的单中心研究试验提示中高度非霍奇金淋巴瘤患者使用更复杂的第二、三代方案有55%-65%可能被治愈。 在二十世纪八十年代中，西南癌症协作组（SWOG）和东部癌症协作组（ECOG）进行了前瞻性随机III期临床试验。在侵袭性非霍奇金淋巴瘤患者中比较CHOP方案与几个第三代联合化疗方案的相对疗效。 进入试验的共1138例患者，其中可评价患者（N=899）由预后因素分层，随机进入四个治疗组接受CHOP,m-BACOP,ProMACE-CytaBOM或MACOP-B方案治疗。患者中位年龄54