食管胃底静脉曲张出血治疗方案选择.pptVIP

胃底静脉曲张（GV）Sarin分型 GOV-Ⅰ者61例（占77.2%）； GOV-Ⅱ者14例（17.7%）； IGV-Ⅰ者4例（5.1%）； IGV-Ⅱ者无。 崔毅，等。中华消化内镜杂志，2000，17：211-213。 播放 治疗前 治疗后 治疗后二周 治疗后一个月 治疗后半年 治疗后一年 食管胃底曲张静脉出血治疗方案及选择 背景介绍 20年来，现代治疗方法的广泛应用 国内一项多中心调查：EV出血止血成功率89.8%，死亡率10.1%，但同时显示急诊内镜下治疗病例仅占10.5% 。 近年来国内外制订了多项共识意见。 背景介绍 2005年欧洲共识（J Hepatol, 2005;43:167-176. ） 2007年美国共识（Hepatology, 2007;46:922-938.） 2008年我国共识（中华肝脏病杂志，2008;16：564-570. ） 2010年国际Baveno Ⅴ共识 食管胃底曲张静脉（EGV）解剖 上皮内静脉 浅表静脉丛 深部静脉丛 穿通支 外膜静脉 食管壁外的曲张静脉 ◆ 食管周围静脉 （Peri-E） ◆ 食管旁静脉 （Para-E） ◆ 穿通支 （PEV） 食管壁外血管显微解剖图 穿通支的意义 套扎治疗不能消除穿通支，故较易复发。 硬化剂治疗则相反，重新重视其临床价值。 分型 流入道 流出道 Lg-C 胃左静脉 食管静脉 Lg-cf 胃左、胃短、胃后 胃肾静脉 Lg-f 胃短静脉 胃肾静脉 胃曲张静脉的血流动力学 内镜治疗预防EGV首次出血 共识中明确“对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β-受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血。” 硬化剂注射疗法因疗效不确定，不推荐用于预防EGV的首次出血。 预防胃静脉曲张首次出血尚缺乏临床资料。 （但现在已有推荐） 内镜治疗方法的选择 EV出血急诊治疗：EVL或EIS，欧洲共识及 Baveno Ⅴ推荐首选EVL； EV出血择期治疗：均推荐EVL。 EVL优于EIS：治疗次数、并发症、预防再出血等指标。 内镜治疗方法的选择 ---不能否定EIS在EV治疗中的价值 过于粗大或细小的静脉曲张 EV内镜治疗后出血，或管壁纤维硬化难以吸引套扎 贲门部曲张出血、或伴GV粗大可疑出血者。 食管粘膜下硬化治疗 播放 播放 EV注射量要足，先慢后快，边退边注。 区别静脉内与静脉旁注射 ——暗紫色、微隆起 ——浅色透亮、快速隆起 保持注射角度很重要≥45° 注意事项 EIS 治疗中的问题 疗效； 药物； 并发症； 操作性：我科独创性地采用透明帽法改善操 作性 改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血 透明帽：Cook静脉套扎器透明帽，削去前端硬性部分2/3，余2-3mm； 改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血 病例：肝硬化失代偿期伴EV出血，透明帽组17例，22次治疗；非透明帽组16例，18次治疗； 血管内注射5%鱼肝油酸钠，3-8ml/条，总量25ml以内； 观察两组近期止血率及并发症 播放 改良透明帽法硬化剂注射治疗EV出血 两组疗效及并发症比较 止血率（%) 再出血（例） 溃疡（例） 穿孔（例） 透明帽组 86.4 3 2 0 对照组 66.7 6 0 0 P0.05 应用体会：有助于暴露视野，稳定操作；有助于定点准确注射（小血管）；易于掌握。 内镜外套管辅助EGV硬化剂注射 外套管辅助硬化剂注射有助于疗效提高 李之印、李兆申。中华消化内镜杂志2011年 EVL与EIS联合治疗 EVL与EIS联合治疗国内多有赞成之声 国外的荟萃分析显示联合治疗组在再出血、死亡或消除曲张静脉所需治疗次数等指标上，并不优于单纯EVL组，反而食管狭窄发生率增加。美国共识意见中不推荐这两种方法的联合治疗。 夹心法套扎加硬化联合治疗EV 病例：肝硬化伴EV出血者，单纯套扎组 50例, ，夹心法 组 48例 方法：于食管下段每条EV上下间隔5cm各套扎一点，中间予5%鱼肝油酸钠注射1-3ml； 观察两组止血率、EV消除率及复发率 刘德良，霍继荣，吴小平, 等. 内镜下套扎与硬化剂夹心联合法治疗食管静脉曲张出血的研究. 中华消化杂志,