系统性血管炎2013－ 从韦格纳肉芽肿更名说起.pptVIP

早期阶段以中性粒细胞浸润、坏死为突出表现的微脓肿形成 之后多核巨细胞浸润形成非典型肉芽肿性炎症 上述两种改变不是绝对的 2007年：美国胸科医师学会委员会投票一致同意收回授予韦格纳的临床大师奖，并建议更名 2009年：《CHEST》发表专文提出用“坏死性肉芽肿性血管炎（NGV）”的新命名取代WG，但未获广泛认同 microscopic polyarteritis（MPA）改为microscopic polyangiitis Chapel Hill 2012年新分类 大血管炎（LVV）：大动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（GCA） 中等血管炎（MVV）：结节性多动脉炎（PAN）和川崎病（KD） 小血管炎（SVV）: ANCA相关性小血管炎（AAV）：显微镜下多血管炎（MPA）,肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（Churg Strauss，EGPA） 免疫复合物性小血管炎：抗GBM性疾病，冷球蛋白血症性血管炎，IgA血管炎（Henoch- Sch?nlein）（IgAV）,低补体性荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV） 变化血管的血管炎（variable vessel vasculitis，VVV）：白塞氏病（BD）和Cogan 综合征（CS） 单器官的血管炎（SOV）：皮肤白细胞破碎性血管炎，皮肤动脉炎，原发性中枢神经系统血管炎，孤立性主动脉炎 与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎，类风湿性血管炎，结节病性血管炎 与可能的病因相关的血管炎：丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎，乙肝病毒相关性血管炎，梅毒相关性主动脉炎，血清病相关性免疫复合物性血管炎，药物相关性免疫复合物性血管炎，肿瘤相关性血管炎 女57岁，发热伴关节肿痛2月 辅查：ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA、RF-，ESR＞140，CRP 100，各项感染、肿瘤筛查- 奠定了SV的传统治疗： 皮质激素 CTX 血浆置换 EUVAS：欧洲血管炎研究小组 AAV维持期治疗的药物 系统性血管炎的现代治疗策略 诱导缓解 巩固维持（长期） 标准治疗（SOC） LEF治疗难治性TA： 15例激素(100%) 、MTX (100%) 、AZA (30%)、CyA(30%)、MMF(25%)和TNFa (7%)拮抗者 LEF 20mg/d， 15例中12例显效 传统的生物疗法： IvIg 血浆置换和免疫吸附 抗胸腺免疫球蛋白（ATG） 重症AAV（PEXIVAS研究）： 血浆置换：3次/周，持续3周 提高生成率，改善肾功能 系统性血管炎的治疗 主要受累血管 Chapel-Hill定义 治疗方案 大血管 巨细胞动脉炎 大动脉炎 中型血管 多动脉炎 中小血管 韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss综合症 显微镜下多血管炎 小血管 过敏性紫癜 (RPGN 新月体 50%) 特发性混合性冷球蛋白血症 血浆交换 GC + CTX GC + CTX GC + CTX WG: 抗CD20单抗 CTX的毒性：出血性膀胱炎和膀胱癌  Finding (N=158) Frequency ( % ) CYSTITIS 50 BLADDER CA 5 （随访8年） (16% at 15 yr) Hoffman et al. Ann Intern Med ‘92;Talar-Williams et al. Ann Intern Med ‘96 CTX治疗后发生持续停经的比例 short-CY： CYC (0.5 to 1.0 g/m2)/月，7次 long-CY： CYC (0.5 to 1.0 g/m2)/ 1-3个月，15-24次 short-CY组，停止CY后，3名患者在1年内恢复月经 Ann Intern Med 1993;119:366-9 26岁之前接受CTX治疗女性，发生卵巢早衰可能性低于年长者 CTX治疗AAV非常有效，但由于其副作用， 长期使用应该避免！ 替代CTX长期使用的药物或方法？？？ 如何使用CTX副作用更少？ 有无替代CTX的药物？ 有无更好的治疗策略？ CTX：连续口服还是冲击治疗好？ Harper, L, et al. Clin Exp Immunol 2011;164 (s): 56. deGroot K et al. Ann Intern Med. 2009; 150: 670-80. AAV：149 例，随访平均4.3年 两组1