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吉林省医疗器械产品 注册申请表 产品名称：_______________________________ 规格/型号：_______________________________ 申请单位（公章）：_______________________________ 吉林省食品药品监督管理局制 第1页共6页 填 表 说 明 1、本申请表以正楷体填写或打印，务必清楚、整洁。 2、本申请表内容应完整、清楚，不得涂改。 3、按照《医疗器械注册管理办法》的有关规定报送资料，并在所附 资料项后面的方框内用“√”做标记。报送的资料应按先后顺序排列，装订规范。遂页编写页码于右上角，如为反正面印制，反面编写页码于左上角。 4、注册产品标准、型式检测报告及临床试验报告应为原件。 5、报送注册资料时，需同时报送该资料电子光盘。 6、申请表各页应加盖骑缝章。 第2页共6页 产品名称 商品名 规格型号 申报形式 准产□ 重新注册□ 产品类别 I类□ II类□ III类□ 原准产 注册证号 执行标准 名称及编号 生产企业名称