主动脉夹层的诊断 (2).pptVIP

主动脉夹层（aortic dissection, AD）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissectin ghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。它是一种严重威胁人类健康的疾病,年自然发病率约5-10/10万。近10年来，经食道彩色超（TEE）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等新影像学检查技术的临床应用，使AD的诊断日益快捷准确。 病理分型 传统AD分型方法中应用最为广泛的是Debakey分型和 Stanford分型。 Debakey 将AD分为三型： I型： AD起源于升主动脉并累及腹主动脉； II型： AD局限于升主动脉 III型：AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主 动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称IIIB。 病理分型 Stanford大学的Daily等将AD分为两型： A型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升 主动脉者称为A型； B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。 Stanford A型相当于Debakey I型和II 型，Stanford B型相当于Debakey III型。 两种方法相比Stanford分型更为简捷实用。 分区 上述经典的AD分型是为了适应传统的开胸主动脉 置换手术而提出的，而AD腔内隔绝术对夹层裂口 的描述要求更为准确。因此，根据夹层近端裂口的 分布，特提出一套夹层裂口分区法。该法主要用从 升主动脉根部到髂外动脉的9条分线将主动脉及髂动 脉分为8个区。该分区法较经典的分型法对腔内隔绝 术具有更直接的现实指导意义。 分区 0区：裂口位于升主动脉； 1区：裂口位于无名干与左颈总动脉开口之间； 2区：裂口位于左颈总与左锁骨下动脉开口之间； 3区：表示裂口位于左锁骨下动脉开口以远的主动脉弓； 4区：裂口位于胸降主动脉； 5区：裂口累及腹部内脏动脉； 6区：裂口位于肾动脉以下腹主动脉段； 7区：裂口位于髂动脉。 分类 Ⅰ类：典型的AD，即撕脱的内膜片将主动脉 分为真假两腔。 Ⅱ类：主动脉中膜变性，内膜下出血并继发血肿。 Ⅱ类夹层又可分为两个亚类。 A亚类\B 亚类 Ⅲ 类：微夹层继发血栓形成。 Ⅳ类：主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡。 Ⅴ类：创伤性AD。 分期 急性期： 指AD发病3天之内者； 亚急性期：发病3天至2个月者； 慢性期： 为发病2个月以上者；或指体检中偶然发现的无症状者。 各种病因、各型、各区、各类的AD均可 纷呈于急性期和/或慢性期患者中。  对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断。 典型的AD患者往往是60岁左右的男性,90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、截瘫等。主动脉壁损伤导致致热源释放引起发热的发生率并不高，但需要注意和其他炎症性发热相鉴别。 临床表现-体征 周围动脉搏动消失可见于20%的患者,左侧喉返 神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食 道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上 腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈 胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓 塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃 至坏死和肾梗死等体征。 在A型0区夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流 性杂音。胸腔积液也是AD的一种常见体征，多出现 于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意 识改变等高血压脑病的体征。 急诊初步辅助检查 心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉 开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型 AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表 现，此类患者不宜溶栓治疗。 胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现 主动脉影增宽。 CT扫描：可发现主动脉双管征 影像学检查方法的选择和应用--主动脉Duplex彩超 经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超（TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。对于A型0区AD，TTE的敏感性为70-100%，特异性可达80~90%，而TEE的敏感性和特异性均可达到95%以上。 对B型各区AD，超声诊断的准