07 围术期脑卒中管理进展2010-8-14.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 卒中危险的干预 术中危险因素干预 评估血压 应与术前血压水平相比 BP变化幅度 20mmHg 术前血压水平的20% 引发围术期并发症 对术前有脑缺血的患者尤为重要 避免低血压 卒中危险的干预 术中危险因素干预 为什么？ 卒中危险的干预 术中危险因素干预 术中体温 CPB时中心体温31.4~33.1°C 与高于33.2°C时相比 前者围术期卒中发生率有降低趋势 被体温较低病人中死亡率较高所抵消 明智的做法 CPB时34°C 术后避免快速复温 体温过高 Rees K,l Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD002138-CD002138. 卒中危险的干预 术中危险因素干预 血糖 术中与术后高血糖 心房纤颤 卒中 死亡的发生率升高 术中或术后应用胰岛素和钾 140mg/dl(7.8mmol/L) 与预后改善相关 Krinsley JS. Mayo Clin Proc 2004;79:992-1000. 卒中危险的干预 术中危险因素干预 术前术后均应预防和控制炎症与感染 白细胞计数升高 卒中 转归差 术后房颤发生率增加 卒中危险的干预 术后危险因素干预 房颤 心脏手术30~50%的病人会发生房颤 发生时间峰值：术后第2~4天 诱发因素 电解质失衡 血管内容量转移 增加心房的异位兴奋性 Ann Thorac Surg 2004;77:1241-1244? 卒中危险的干预 术后危险因素干预 措施 心脏术后至少监测3天 纠正水电解质失衡 术前 5 天预防性使用胺碘酮和 ? 受体阻滞剂 已患房颤接受治疗患者 继续使用 Crystal E, Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD003611? 卒中危险的干预 术后危险因素干预 术后新发房颤 不必太紧张 4~6w内自然消失 考虑肝素治疗尤高危患者 抗凝治疗持续至患者恢复正常窦性节律后30天 Epstein AE, et al Chest 2005;128:Suppl 2:24S-27S. 围术期卒中的治疗 手术 支架 内膜剥脱术 动脉内机械性血栓切除术 溶栓 动脉内 静脉内 药物 抗血小板 抗纤溶 抗凝 脑保护剂 其他 血管内 外科 内科 是挑战？是痛苦的决择 围术期卒中的治疗 目的 逆转缺血/血流再通 降低损伤/neuroprotection 研究 局灶性脑缺血的动物模型中 神经保护策略改善研究对象转归 迄今为止 阿司匹林 rt-PA 明确疗效 围术期卒中的治疗 阿司匹林 围术期卒中的治疗 重组纤溶酶原缴活剂（rt-PA） 部位 静脉 动脉 疗效 血管再通率（A:V = 66%:18%) “桥接疗法” 先静脉再动脉 对医师技能要求教高 风险 出血 围术期卒中的治疗 rt-PA 风险和收益 围术期卒中的治疗 rt-PA 时间限制 溶栓“黄金时间”1h 静脉 3h 动脉 6h 按时间顺序（从左到右）显示梗死核心区（红色）的发展，脑缺血从可逆性损伤（绿色）到不可逆性损伤(红色） Lopez AD,et al . Lancet 2006;367:1747 NINDS(美国国立神经病与卒中研究院） 最大进步 2008年最鼓舞人心结果 821例（T: n=418;C n=403) Rankin 评分 （0~1） 转归良好（T=52.4%/C=45.1%) 3~4.5h治疗窗内治疗有效 可以等到4.5h 更多的患者获得治疗机会 治疗原则没变 围术期卒中的治疗 时间就是脑 911 211 321 120 help 谢 谢 * * * * * * * * * * * * * * 围术期脑卒中管理进展 复旦大学附属中山医院麻醉科 缪长虹 4 月2日 去江源渔港路上 临床上发生多吗？ 2009年外省两例司法鉴定 骨科手术病人 CT：两侧脑梗 中山医院 三例,而硬膜外血肿？ 其他地方医院？ 脑卒中（stroke?) WHO Rapidly developed clinical sign of focal disturbance of cerebral function of presumed vascular origin and of more than 24 hours” 按病理改变 缺血性脑卒中 脑血栓 、脑栓塞 出血性脑卒中 脑出血、蛛网膜下腔出血 探讨卒中？ Stroke in the US 1 stroke every 45 seconds (700,000 per year) Stroke causes 1 in