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一.概述 (一)定义 水肿是指由多种原因引起的体内水液潴留,泛溢肌肤,临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的病证。严重者可以伴 有胸水、腹水。 二.病因病机 (一)病因 1.风邪外侵 风寒或风热毒邪袭表,入侵于肺,肺失宣肃,水液不能敷布,下注于肾,水液潴留,发为水肿。 2.感受水湿 冒雨涉水或久居湿地,水湿内侵,脾为湿困,运化失司,水湿停聚,泛溢肌肤而成水肿。 (二)病机 病位在肺、脾、肾,关键在肾。 病理因素有风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病理性质有阴水、阳水之分。 病理基础以阳气虚损为主。 病理转化以阳转阴、实转虚为主,虚中夹实临床多见。 三.诊查要点 (一)诊断依据 (三)相关检查 水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能(包括血浆蛋白)、心电图、肝肾B超。如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片,明确心功能级别。肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体C3、C4及免疫球蛋白,肾穿刺活检有助于明确病理类型,鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿,须查抗核抗体、双链DNA抗体,必要时进行肾穿刺活检。 (三)证治分类 1.风水泛滥 主证:眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,伴恶风发热,肢节酸痛,小便不利,或咽喉红肿疼痛,或咳嗽气促,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮滑,或数,或沉。 证机概要:风邪袭表,肺气闭塞,通调失职.风遏水阻 治法:祛风解表,宣肺行水 方药:越婢汤加术汤加减 加减: 7.痰水互结证 主证:水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主,皮肤瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿.舌紫暗,苔白,脉沉细涩 证机概要:水停湿阻,气滞血瘀,三焦气化不利 治法:活血祛瘀,化气行水 方药:桃红四物汤合五苓散 加减: 五.预防调护 1.避免风邪外袭。 2.防止水湿外侵。 3.注意调摄饮食。 4.保持皮肤清洁,避免抓破皮肤。 5.每日记录水液的出入量。 6.坚持治疗,定期随访。 7.劳逸结合,调畅情志。 病案分析 王某,男,32岁,商人。二年前因 感冒发热后出现面目浮肿,医者投与越婢汤,疗效好,半个月后浮肿消失。 二周前患者因商外出,疲劳过度,又出现肢体浮肿,以下肢 为明显,并出现面白肢冷,神疲乏力,医者据前经验再投越婢汤,非但无效,反致诸症增剧。 思考题 1.试述历代医家对水肿认识概况,举出其代表人物、著作和观点。 2.肺脾肾在水肿发病中的地位、关系如何?各脏腑病机在治法上各有哪些特点? 3.水肿的治疗原则有哪些? 4.试述水湿浸渍、湿热壅盛、脾阳虚衰、肾阳衰微证的治疗。 * * 李守朝 (二)源流 《内经》中称为“水”,并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌 水”。水肿的治疗,提出“平治与权衡,去苑陈莝……开鬼门,洁净府“的治疗原则, 《金匮要略》张仲景称为水气,分风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。提出了发汗、利尿两大治法。 宋代严用和将水肿分阳水、阴水。治疗上倡导温脾暖肾,开创了补法。 《仁斋直指方》创活血利水法。 《医学入门》提出疮毒导致水肿的说法。 (三)范围 1.泌尿系统:急、慢性肾炎,急慢性肾盂肾炎,多囊肾及肾盂积水,肾病综合征,紫癜性肾病。 2.心血管疾病:各类器质性心脏病心衰时出现的浮肿。 3.代谢及血液系统:低蛋白血症、重度贫血,长期腹泻引起的营养不良性水肿。 4.内分泌疾病:甲状腺功能减退症,原发性醛固酮增高症,经前水肿,特发性浮肿。 5.其它疾病:硬皮病,红斑狼疮等 3.疮毒内犯 肌肤疮疖痒疹或乳蛾红肿化脓,疮毒内犯肺脾,通调、运化失常,水湿泛滥成肿。 4.饮食不节、劳倦过度 饮食不节或劳倦太过,损伤脾胃,脾气虚亏、运化失司,水湿停聚成肿。 5.劳欲太过,久病及肾 生育不节,房劳过度或久病伤肾,肾气亏虚,开合不利,不能化气行水,水湿停聚成肿。 1.水肿先从眼险或下肢开始,继而波及四肢全身。 2.轻者仅见眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿;甚则腹大胀满,气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐.口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。 3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚等病史。 (二)鉴别诊断 先喘后肿,或先有感寒而不肿 多由积聚黄疸发展而来,迁延难愈 先肿后喘,日久可成虚劳 演变 正常,后期偶小便不利 有时尿少、发黄 多有尿少 小便 肿势较轻,似肿非肿,或不肿 先有腹胀,病重时则有下肢浮肿 先头面后四肢,甚则全身浮肿 肿势 支饮为久咳后面目浮肿,喀白色泡沫痰。溢饮四肢微肿,似肿非肿 单腹肿胀,
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