04-07抗菌药在肺部感染中的应用-朱晔涵.pptVIP

抗菌药在肺部感染中的应用 苏州大学附属第一医院呼吸科 朱晔涵 肺炎的概念  肺炎(pneumonia)是指肺实质（终末气道、肺泡腔）和肺间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的炎症。但一般是指肺实质的炎症。 肺组织的呼吸部 肺泡结构 肺炎的分类 按病因分类 按解剖分类 按获得肺炎的场所分类 病因分类 病原体引起的肺炎  非病原体引起的肺炎 病原微生物的分类 细菌 真菌 病毒 支原体、衣原体等 螺旋体 原虫…… 革兰阳性球菌 微球菌科 常见：葡萄球菌属 链球菌科 链球菌属 常见： 肠球菌属 粪肠球菌，屎肠球菌 金葡菌 表葡菌 溶血葡萄球菌 柠檬色葡萄球菌…… A群链球菌 化脓链球菌 B群链球菌 无乳链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌、D群链球菌…… 肠杆菌科 非发酵菌群 弧菌科 其他 埃希菌属：大肠埃希氏菌 克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯 志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏 沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒 枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌 肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高… 沙雷菌属：粘质、液化、芳香 …… 假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌… 伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏 不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲… 产碱杆菌属：粪产碱… 窄食单胞菌属：嗜麦芽 黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香… …… 革兰阴性杆菌 致病深部真菌种类及侵害部位 病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 麻疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 冠状病毒 非病原体引起的肺炎 物理化学引起的肺炎 过敏因素引起的肺炎 自身免疫异常引起的肺炎 非病原体引起的肺炎 物理化学因素引起的肺炎 放射线可以损伤肺组织，表现为炎性反应，接受剂量愈大（超过20Gy），放射性肺炎程度愈严重，可以发生肺广泛纤维化。吸入化学物质，包括刺激性气体和液体，可以发生支气管及肺损伤，严重的化学性肺炎可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。注：1Gy(戈瑞）=100rad 非病原体引起的肺炎 过敏因素引起的肺炎 机体对某些过敏原（外界侵入）发生变态反应，肺部形成嗜酸性粒细胞浸润症，可为斑片、云雾状散在或游走性病灶，血嗜酸性粒细胞增多，伴有轻或重的呼吸系统症状。 非病原体引起的肺炎 自身免疫异常引起的肺炎 如SLE、类风关、特发性肺纤维化等。 按解剖分类 大叶性（肺泡性）肺炎  小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎  大叶性（肺泡性）肺炎  病原菌先在肺泡引起炎变，然后通过肺泡间孔（Cohn氏孔）向其他肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。典型病例表现为肺实变，而支气管一般未被累及。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、结核菌，以及一些革兰阴性杆菌亦能引起肺段或肺叶的整片炎症。 小叶性（支气管性）肺炎   病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染。由于下叶常受累，X线显示为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。 普通病理所见 可看到以嗜中性粒细胞为主的肺泡渗出物。周围肺泡壁内存在扩张的毛细血管，血管内充满红细胞。这种渗出性过程对于细菌感染是比较典型的。 间质性肺炎  以肺间质为主的炎症，病理上表现为血管、支气管增粗、淋巴管，小叶间隔增生，网织状纤维增生，小叶中央点状结节影，蜂窝肺等。多并发于小儿麻疹和成人慢性支气管炎。支气管壁和支气管周围受累，有肺泡壁增生和间质水肿。由于病变在肺的间质，故呼吸道症状轻，异常体征也不多。X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有许多小片肺不张阴影。 普通病理所见 以下是一个间质淋巴细胞性浸润引起的病毒性肺炎的显微镜图像。注意没有肺泡渗出物。 按肺炎获得的场所分类 社区获得性肺炎(CAP) 医院获得性肺炎(HAP) 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院后48小时之内发生的，还属社区获得性肺炎。 CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除