西北工业大学候选人推荐申报表.doc

附件2： 第五届“中国青少年科技创新奖” 候选人推荐申报表 一、被推荐候选人基本情况 姓　名 性　别 民　族 贴照片处 政治面貌 出生年月 所在学校、院系、专业及年级 联系电话 电子信箱 通讯地址 邮　编 学习简历： 二、被推荐候选人参与科技创新过程和主要科技创新成绩 （不超过1000字） 三、被推荐候选人发表论文、专著及被引用情况 四、被推荐候选人曾获奖励情况 获奖时间 获奖项目名称 奖项名称 奖励等级及排名 授奖部门 本表所填青少年科技活动奖励及荣誉称号： 中小学生是指地市级（含）以上； 大学生是指校级（含）以上。 五、申请、获得专利情况 申 请 号 专 利 号 项 目 名 称 六、专家推荐意见 推 荐 专 家 情 况 姓 名 单 位 职 称 联系电话 专业专长 推荐意见（不超过300字） 签 名： 年 月 日 七、被推荐候选人学校意见 团委（盖章） 年 月 日 学校（盖章） 年 月 日 八、省级团组织推荐意见 公式情况： （盖章） 年 月 日 九、全国评委会办公室意见 （盖章） 年 月 日 十、附件 1.公开发表的主要论文及专著 2.发明、制作的实物图片 3.技术鉴定证书及知识产权证明 4.获奖证书及其他证明材料复印件 5.被推荐候选人2寸免冠照片3张（背后注明姓名） 6.其他