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- 江西省职业健康检查机构资格申请表
江西省职业健康检查机构资格申请表
申请单位(公章):
填 表 日 期:
江 西 省 卫 生 厅 制
填 写 说 明
1、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。
2、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资等。
4、首次(增项)申请呈报申请表时,须同时提交下列材料:
(1)法人资格证明材料(复印件)或法人授权委托书(原件);
(2)医疗机构执业许可证(正、副本复印件),特殊检查项目需委托其他机构进行的,应提供委托协议及受委托机构的医疗机构执业许可证(复印件)或计量认证合格证书及认证项目(复印件);
(3)申请单位简介;
(4)相关专业技术人员医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训(进修)证明等(复印件);
(5)与职业健康检查项目相适应的仪器设备清单;
(6)职业健康检查质量管理制度有关资料;
(7)职业健康检查承书。
5、延续申请除提供以上资料外,还需提交下列材料:
(1)《职业健康检查机构批准证书》正本复印件、副本原件;
(2)职业健康检查工作总结报告。
6、所有复印件应当清楚且与原件一致,并加盖申请单位公章。
7、申请资料一式二份,申请表电子版一份。
申请单位名称 单位性质 申请单位地址 联系人 联系电话 传真 电子邮件 邮政编码 申请类型 首次申请 增项申请 延续申请 申请
健康
检查
项目
(√) □接触化学物质类作业人员体检
□接触粉尘类作业人员体检
□接触物理因素(不含电离辐射)作业人员体检
□接触放射性物质作业人员体检
□接触生物因素作业人员体检
□接触其他因素作业人员体检
申请单位法定代表人: 申请单位:
(签章) (公章)
年 月 日 年 月 日 申请单位所在地卫生行政部门意见:
(公章)
年 月 日
职 业 健 康 检 查 机 构 主 要 技 术 人 员 情 况 表
姓名 性别 年龄 职称/职务 从事专业 工作年限 执业类别 执业范围 注:表内人员应附相关证书(医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训进修证明等)复印件。
职业健康检查机构仪器、设备清单
序号 仪器设备名称 型 号 购买日期 用途 数量 状态 注:用途一栏应与所申请的体检项目相对应。
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