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《职业健康检查、职业病诊断机构资质审批》
《职业健康检查、职业病诊断机构资质审批》
申报材料示范文本
一、职业健康检查机构资质审批申报材料示范文本
申请材料1.
职业健康检查机构资质申请表
申请单位: (公章)
法定代表人:
填表日期:
中华人民共和国卫生部制
职业健康检查机构资质申请表
单位名称 单位性质 地 址 法定代表人 职 务 联系人 职 务 联系电话 传 真 邮政编码
申请职业健康
检 查 项 目
申请单位法定代表人:
(签字)
年 月 日 申请单位:
(公章)
年 月 日
申请材料2.
市卫生局推荐函(省级医疗机构不需要),即由市卫生局向卫生厅推荐说明该单位的基本情况、相关人员、设备等是否符合申请职业健康检查机构资质条件的推荐函。
申请材料3.
申请单位简介,即对本单位性质、经营范围、规模、申请职业健康检查机构资质等基本情况做一个简单介绍。
申请材料4.
相关证照(单位法人资格证明材料[复印件须加盖公章]、组织机构代码证[复印件须加盖公章]、法人代表身份证[复印件须加盖公章]、《医疗机构执业许可证》[复印件须加盖公章] )。
申请材料5.
职业健康检查人员名单(外聘不得超过20%)、医师执业证书及专业技术职称证书(复印件须加盖公章)。
职业健康检查机构主要技术人员情况表
姓名 性别 出生
年月 职称/务 科室 从事
专业 工作年限 医师执业
证书编号 专业技术资格证书编号
申请材料6.
职业健康检查仪器设备清单(按卫监秘[2004] 157号文件、《职业健康技术规范》和申请的职业健康检查项目要求提供。必检项目仪器不得外协(除铅、汞等生物样品检测仪器),其他检查项目外协仪器不得大于20%)。
职业健康检查仪器、设备清单
序号 仪器设备名称 型号 生产厂家 用途 数量 状态 申请材料7.
管理文件:
1、职业健康检查工作程序;
2、职业健康检查质量控制文件(要有明确的质量管理部门、明确各部门的人员和相应职责);
3、职业健康检查结果报告制度(依据《职业健康技术规范》和《安徽省卫生系统职业病报告管理规定二、职业病诊断机构资质审批申报材料示范文本
附件1
职业病诊断机构申请表
申请单位名称(公章)
填表日期: 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
职业病诊断机构申请表
申请单位名称 申请单位地址 电话 传真 邮政编码 电子邮件 法定代表人 职务/职称 申请诊断项目 1.职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病
申请材料2.
市卫生局推荐函(省级医疗机构不需要),即由市卫生局向卫生厅推荐说明该单位的基本情况、相关人员、设备等是否符合申请职业病诊断机构资质条件的推荐函。
申请材料3.
申请单位简介,即对本单位性质、经营范围、规模、申请职业病诊断机构资质等基本情况做一个简单介绍。
申请材料4.
相关证照:
1、单位法人资格证明材料(复印件须加盖公章)
2、《医疗机构执业许可证》及职业病诊疗科目,即职业病防治专业机构需要具有一级科目(职业病科)和相应的二级科目,综合医疗机构需要具有一级科目(职业病科)(复印件须加盖公章)
3、组织机构代码证(复印件须加盖公章)
4、法人代表身份证(复印件须加盖公章)
申请材料5.
职业病诊断人员名单及《职业病诊断医师资格证书》[复印件须加盖公章,按申请诊断项目提供,外聘不得超过20%]);
职业病诊断医师等相关医疗卫生技术人员
情况表
姓名 性别 职务 职称 所在科室 从事专业 工作年限 取得职业病诊断资格类别及证书编号
申请材料6.
职业病诊断仪器设备清单[按卫监秘[2004]157号和申请的职业病诊断项目要求提供,外协仪器(主要指原子吸收分光光度计、原子荧光分光光度计等)不得大于20%];
职业病诊断仪器和设备清单
序号 仪器、设备名称 型号 数量 用途 工作状态 购置日期 备注
申请材料7.
管理文件:
1、职业病诊断工作程序;
2、
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