休克复苏诊治路径.ppt

* 休克复苏 诊治路径 青岛大学医学院附属医院 重症医学科 孙运波 做好医生要做到 会学、会问！ 学 问 = Learn Ask A Attitude K Knowledge S Skill 10年 1 年 1 天 修养天赋聪明 文化勤奋 学习 To From 休克 SHOCK 有效循环血量锐减 ? 微循环灌注不足 ? 细胞缺氧?代谢紊乱 ? 病理基础 结局：MODS 休克：是机体受到强烈致病因素侵袭，以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌注不足、细胞急性缺氧，代谢紊乱，各重要脏器功能障碍的全身性病理过程。 外科学第七版 休克是危重患者的重要原因 约占ICU收治患者的34% 脓毒症休克的死亡率是50-60% 心源性休克的死亡率是60-80% 1.患者 男 68岁。因感冒,发烧、咳浓痰6小时入院。高血压、冠心病病史10年,25年前因穿孔行胃大部切除。 查体: T 37.8 R 26, P 122bpm, BP 100/80mmHg 化验: WBC 1万,分类 78%.余无异常发现. 临床诊断：支气管肺炎。 治疗： 环丙沙星、希舒美抗感染 病例 分析 3天后，P 142bpm, BP80/60mmHg， WBC 2.2万 置入CVP 测 0cmH2O 诊断：休克(低血容量) 治疗：快速补充人工胶体贺斯1000ml NS 1000ml.ALB 20g 2. 当夜症状加重，紫绀，咳血性痰。 T 38、R 32、P 160（房颤）、SBp 190-- 88. 化验： WBC 2.4万，N85%，Hb 11g/l。 BNP 8778. BUN 18、Cr378 。 转入我院急诊内科 纠正心衰，NIV, 抗感染 14天后出院 一 哪里出了问题： 1.支气管炎 治成 低血容量休克 2. 低血容量休克 治成 心源性休克 二 原因：路径出了问题 1. 治疗没有计划性 2. 实施没有标准化 3. 团队没有协作 2.急性循环衰竭的认识阶段（二战后） 3.微循环学说阶段（20世纪60年代） 4.细胞与分子水平阶段（21世纪） 一 休克的认识过程 1.症状描述阶段（19世纪） ??? 1. 描述临床表现 1895年，Warren经典描述 5P 面色苍白 (Pallor) 四肢湿冷(Perepiration) 脉搏细速(Pulselessness) 虚脱(Prostration) 呼吸困难( pulmonary dificiency) Crile 补充 ：低血压 2. 急性循环衰竭认识阶段 Keith、Robertx 休克 源于循环血容量不足 Beecher 休克原因血管舒张麻痹 血/ 液 血压 治疗策略：升压药 负效果：尿少、休克肾 总液体丢失比例 心排血量 血压 血管收缩药剂量增加 3.创立微循环学说 Lillehei 休克--微循环障碍 治疗策略：扩容解痉 负效果： 休克肺(肺水肿) * SIRS TNF?, IL-1?, IL-6, IL-12, IFN?, IL-3 IL-10, IL-4, IL-1ra, Monocyte HLA-DR suppression CARS days Insult (trauma, sepsis) Inflammatory balance ANTI PRO Tissue inflammation, Early organ failure weeks Immunosuppression Delayed MOF 20C 80G; 休克促炎/抗炎作用有关 4. 细胞分子水平的研究 MODS发生率? 死亡率？ 免疫调节 细胞代谢 组 织 灌 注 供 氧 血 供 心 肺 功 能 整 体 循 环 支 持 转 向 局 部 器 官 大 循 环 指 标 转 向 微 循 环 和 细 胞 功 能 5 休克治疗的新策略 目标导向 低血容量性休克：出血、创伤、脱水 心源性休克：心肌梗塞心肌病、血管性疾病、严重心律失常 阻塞性休克：肺栓塞、心包填塞、主动脉夹层剥离 分布性休克：炎症反