创“三甲”临床科室必备台账.doc

******人民医院 创“三甲”临床科室必须配备的台账（整改修订版） 台账名称 具体内容 一、科室管理卷 1、科室资料〔科室概况，人员配备、科室大事记（近三年）、技术水平（近三年技术水平开展情况）、工作计划（近三年）、工作总结（近三年）、培训计划（近三年），业务人员梯队建设，人才梯队的培训计划及实施〕；2、科室技术人员齐备清单和相关资历证明（含学历、执业证书、资格证书、专业职称证书等技术资历证明材料复印件）；3、科室诊疗技术开展计划和诊疗技术管理记录，诊疗技术操作常规；4、科主任科室管理日志〔科室日常工作记录、每周计划及科室突出的事，当月质控病历的住院号（至少5份、保证抽出每位住院医师一份病历）、缺陷记录及整改措施、核心制度落实情况等，具体资料放入医疗质量与医疗安全持续改进卷（2、科室病历自查）内，此处只列提纲〕；5、每次院周会要有记录并传达(要有参会人员签名)；6、科务会议记录本。 二、医疗核心制度管理卷 1、死亡病例讨论记录本；2、疑难危重病人讨论记录本；3、病人出入院登记本（2011年开始信息科每月下发的科室出入院病人一览表）；4、医生交接班报告本；5、二级病历质控记录本；6、危急值报告本。 三、医疗质量与医疗安全持续改进管理卷 1、医疗质量控制管理资料（每月一次自查、发现存在的问题、持续改进措施）；2、科室病历自查（包括：每月一次查病历中14项核心制度落实情况、辅助检查、手术核查表、知情同意书、书写水平评价等）；科主任每月抽出至少5份病历，每位住院医师抽1份（死亡病历不包括在内，每一份死亡病历科主任必须重点质控），进行认真检查、质控，对存在的问题予以修改，并提出具体整改措施；3、医疗不良事件报告表（含医疗缺陷、医疗差错事故记录、上报、调查处理、结果、登记，药物不良事件、输血、输液不良事件及医疗设备/器械不良事件）；4、医疗纠纷登记（登记表、记录、相关材料）；5、对住院超过30天的患者进行重点监测、分析、评价；6、平均住院日的统计、总结、分析；7、非计划再次手术的监测、原因分析、反馈、整改；8、重点病种、重点手术相关指标的统计分析；9、医疗质量持续改进反馈表相关资料。 四、单病种及临床路径管理卷 临床路径资料〔医院临床路径实施方案、临床路径实施流程、临床路径病种表单、科室试点小组成员名单、临床路径（单病种）自查报告、临床路径（单病种）个案评价登记表，每季度进行一次统计分析、查找原因、持续改进措施〕。（按自治区卫生厅要求准备） 五、技术水平管理卷 1、三级综合医院临床专业技术水平标准相关资料（按照自治区三级综合医院专业科室技术标准）准备10份病历住院号；2、新技术新项目档案，新技术准入，医学伦理委员会讨论记录（有三新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，应有保障患者安全措施和风险处置预案，对三新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价，有项目阶段总结）；3、技术人员资质准入，手术、麻醉、介入、内镜医师资质（资质的复印件）准入档案。 六、医院感染管理卷 1、科室医院感染管理小组工作记录；2、医院感染散发病例登记本；3、医院感染管理重点项目监测登记本及月报登记本；4、医疗废物转运登记本；5、监测结果的反馈及持续改进（每个月院感科下发的反馈表）；6、多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，有预防多重耐药感染措施培训。（耐药菌管理登记本，隔离病人消毒登记本、多部门共同参与的多重耐药菌管理合作文件）。 重症科室除以上必备台账外，还应必备有：1、重症监护病房日志及月报；2、患者危险等级登记本；3、有创机械通气患者日常监测评估登记本；4、留置导尿患者日常监测评估登记本；5、留置深静脉导管患者日常监测评估登记本。 七、抗菌药物管理卷 卫生部、区卫生厅及医院有关抗生素专项整顿工作的文件，目标责任书，科室抗菌药物管理小组名单，科室抗菌药物管理小组工作会议记录，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，抗生素临床应用指导原则，按照细菌耐药的信息调整抗菌药物使用，落实抗菌药物处方点评制度，医院或科室抗生素培训资料及记录，I类手术切口抗生素使用统计分析及持续改进，各科室重点监测手术抗生素使用管理（如骨科为脊柱手术医院感染目标性监测）等 八、科研教学管理卷 1、教学管理记录本；2、教学讲座记录本；3、教学病例讨论记录本；4、教学查房记录本。（科室要有健全的教学组织，教研室组织结构和职责，教学工作规章制度，师资队伍名单），建立评教和督导性听课制度并落实情况（请做好所下发评教表的登记及整理）；5、医务人员“三基”培训计划、实施方案及其落实情况，考核结果；6、业务学习记录本；7、