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羊水栓塞临床防治探讨 　　【中国分类号】 R69 【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0095-02?? 　　 羊水栓塞 (amniotic fluid embolism ,AFE)是产科严重的分娩并发症之一，是指在分娩过程中,羊水进入母体血循环,引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagulation ,DIC) ,导致肾功能衰竭或突发死亡的一系列严重症状的综合征。死亡率国外报道为70%-85%，发病率美国报道为1 : 8000～1 :80000 (Clark ,1995)［1］，目前在美国因羊水栓塞死亡的孕产妇占孕产妇死亡总数的1/10。Burrows 等报道，澳大利亚近27年致命性羊水栓塞的发病率为1. 03/ 10 万［2］；国内统计发病率为1 :3000～1 :2660668 。另有报道，羊水栓塞引起死亡的孕产妇数占孕产妇死亡总数的10%～20%［3］。当前因产后出血、妊娠期高血压疾病等死因明显下降，羊水栓塞已跃为孕产妇死亡原因之首，如何成功的防治羊水栓塞，降低孕产妇死亡率及伤残率仍是当前临床产科医生面临的重要挑战。? 　　 迄今为止，羊水栓塞的发病机制尚未完全阐明，也缺乏特异性诊断措施。国内诊断羊水栓塞大多数参照1998 年美国羊水栓塞国家诊断标准:⑴孕产妇出现急性低血压或心脏骤停；⑵产妇急性缺氧, 表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止；⑶产妇凝血功能障碍, 实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解, 或无法解释的严重产后出血；⑷上述症状发生在宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产时或产后30 min内；⑸对上述症状缺乏其他有意义的解释者。凝血功能障碍根据1999 年全国第六届血栓与止血会议制定的基层医院或紧急情况下DIC 诊断参考标准: ⑴ 血小板计数小于50×109/L或呈进行性下降。⑵血浆纤维蛋白原低于1.5g/ L或3- 6天内进行性下降。⑶3P试验阳性或FDP高于20mg/L。⑷PT缩短或延长3s以上, 或呈动态性变化。⑸外周血破碎红细胞超过10%。⑹血沉大于15mm/h。⑺血凝块置2h内出现溶解现象,血凝块变小或完整性破坏, 或血块周边血清呈毛玻璃样浑浊。上述7项指标符合3项者可考虑确诊DIC。羊水栓塞实验室诊断依据主要依靠在母体外周血中寻找胎儿成分，确诊主要依据尸检见肺血管内有胎儿细胞成分或在中心静脉及肺动脉插管中找到胎儿的鳞状细胞或碎片。过去认为,??血涂片中找到羊水有形成分,是确诊羊水栓塞的可靠依据，但最近有研究显示,在正常孕妇的血液中也可见到鳞状细胞、滋养细胞及来源胎儿的其他碎片等羊水的其他成分，该检测在抢救中的价值及应用受到限制。鉴于从血涂片中找羊水有形成分既不敏感,又不特异,且耗时较长，所以临床上诊断羊水栓塞主要根据临床症状和体征,对不典型病例,通过排除其他原因后确定诊断，应边诊断边积极治疗，故羊水栓塞仍是一个基于临床表现和实验室检查的排除性诊断。综合近几年国内成功的救治经验，现就羊水栓塞的防治进行探讨。? 　　1 预防? 　　1.1 加强医护责任感，高度警惕羊水栓塞:产科工作人员应认识到每一位孕产妇均潜伏着危机，生理产科随时逆转为病理产科，每一次分娩均有可能致死、致残。羊水栓塞是分娩时最严重、最凶险、最难救治的并发症，只有时刻警惕、牢记在心，才会做到早发现、早诊断、早治疗，为抢救孕产妇生命赢得时机。? 　　1.2 严密监护具有羊水栓塞高危因素的孕产妇:重视多胎妊娠、胎膜早破、巨大儿、羊水粪染、羊水过多、妊娠期高血压、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫颈裂伤、过期妊娠、死胎、高龄初产、多产妇、宫缩过强、急产、产前出血、手术产、外伤、羊膜腔穿刺、缩宫素引产、吸烟、过敏体质、肥胖的孕产妇。目前公认的发生羊水栓塞有三个条件：①胎膜破裂②子宫有开放的血窦③宫腔内有足够的压力。羊水栓塞的病情严重程度不仅与羊水进入母体血液循环的量和速度有关，更重要的是与羊水中的有形物成分，尤其是胎粪和粘液等有关。妊娠早中期流产中发生的羊水栓塞病情较轻即与此相关。羊水进入母体的量多、速度快且含胎粪颗粒者, 病情尤为凶险，产妇可能仅尖叫一声即死亡。上述因素都有可能给羊水栓塞的发生提供机会，严密监测，可防范于未然。? 　　1.3 避免诱发因素: 　　(1)掌握人工破膜指征，不在宫缩时行人工破膜，破膜同时不兼行人工剥膜，以减少子宫颈管血管破损，防止羊水进入母体血循环，提倡用针尖破膜，要在宫缩间歇期破膜。? 　　(2)掌握剖宫产指征，剖宫产手术操作规范轻柔，术中刺破羊膜前保护好子宫切口，切开子宫、暴露羊膜囊后先刺破一小口，尽量吸净羊水后再娩胎儿，减少羊水进入母体开放血窦的机会。? 　　(3)合理使用缩宫素，不滥用缩宫素，静滴缩宫素