32例腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石嵌顿诊治体会.docVIP

32例腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石嵌顿诊治体会 　　【摘要】 目的 为总结腹腔镜胆囊切除术(LC)中胆囊管结石嵌顿的诊治经验。方法 笔者回顾性分析5年间LC治疗648例胆囊结石患者中胆囊管结石嵌顿32例的诊治经过。结果 32例中胆囊管结石嵌顿处距胆总管的距离小于0.5 cm者20例、距离0.5~1.5 cm者12例、28在腹腔镜下顺利完成切开取石及LC、4例行OC治疗。无1例出现胆漏,胆汁性腹膜炎等并发症。术后住院3~5 d，随访3个月至2年无1例出现胆管狭窄。结论 术者只要充分了解胆囊管结石的特殊性，合理处理胆囊管嵌顿结石,可降低LC手术并发症的发病率。正确认识中转开腹是对患者负责、确保患者安全和避免严重并发症的明智之举。? 　　【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；结石嵌顿 　　 　　1 资料与方法? 　　1.1 一般资料 　　本组男14例，女18例，年龄36~76(平均48.6)岁。术前均经超声检查证实胆囊结石，无胆总管扩张，其中28例发现有胆囊管结石，另4例CT及内镜逆行胰胆管造影(EPCP)证实有胆囊管结石。术前检查无黄疸,无转氨酶升高，不伴有严重心、肺、脑疾患。术中均见胆囊管扩张，其中直径0.4~0.7 cm者20例；0.8~1.0 cm折12例。? 　　1.2 手术方法 　　常规气管插管全麻，建立CO?2气腹。术中对肿大且张力高的胆囊先行减压，放出部分胆汁，然后仔细分离解剖Calot三角，在分离出胆囊管后，根据术中情况采取多种方法处理：①对胆囊管部结石嵌顿，距胆总管有一定距离(约0.5~1.5 cm)，且胆囊管轻度扩张的12例，按常规用钛夹平行施夹法处理胆囊管。②对胆囊管结石嵌顿，距胆总管较近(约小于0.5 cm)的16例，在尝试将结石推入胆囊壶腹失败后，将胆囊颈，管纵行剖开，取出结石置于预先留置的标本袋中；胆囊管用大号钛夹夹闭，如胆囊管扩张明显则用圈套器结扎，或用钛夹阶梯施夹，或用丝线缝扎闭合胆囊管。③4例胆囊炎症明显,胆囊管根部坏疽、三管关系不确且、术中渗血较多。及时中转开腹手术。适当放置腹腔引流管引流。本组置管引流14例，分别于术后第2，3天在确定无引流液及胆漏后拔除。? 　　2 结果? 　　本组28例行常规LC或腹腔镜胆囊管刨开取石+LC，4例行OC手术。手术时间为40~120 min，平均60 min。无发生胆漏??胆汁性腹膜炎，胆管损伤等严重并发症。术后住院3~5 d，平均3.8 d。随访3个月至2年无1例出现胆管狭窄。3 讨论? 　　LC已经成为胆囊良性疾患的首选治疗方法［1］。文献报道［2，5］，胆囊管末端炎性病变是LC术中即刻中转剖腹的重要原因之一，也是术后造成胆管损伤、胆总管残余结石胆囊切除术后残留病变等的重要原因。对于如何降低其并发症发生率及中转开腹手术率，笔者有如下体会。? 　　3.1 术前充分估计处理胆囊管嵌顿结石的难度 　　LC中常规用1~2枚中号钛夹平行夹闭胆囊管残端即可，但当胆囊管嵌顿结石时处理有一定困难。这就需要术前对胆囊管的解剖及粗细程度心中有数:①术前常规做B超，肝功能检查，询问有无黄疸史，必要时做ERCP检查，以确定胆囊管原发性结石及排除胆管结石所至的梗阻性黄疸。本组28例经B超检查证实为胆囊管结石并嵌顿,4例经CT及ERCP证实为胆囊管结石。超声图像特征为：①胆囊颈部结石嵌顿。②胆囊管开口上方的肝总管扩张，肝内胆管扩张或不扩张。③胆总管直径大小正常。②术前认真阅读B超对胆囊大小和胆总管有无扩张的描述,术中根据胆囊是否肿大和Calot三角炎症情况及胆总管是否扩张以进一步判断胆囊管的粗细。本组术前,术中发现胆囊管直径0.4~0.7 cm者20例，0.8~1.0 cm者12例。③胆囊管结石嵌顿，胆汁排除受阻，胆囊炎症明显，胆囊壁增厚，这种情况可伴有胆囊管增粗。? 　　3.2 正确暴露胆囊及Calot三角，并准确辨认胆囊管结石及其位置 　　正确暴露胆囊及Calot三角是LC手术成功的关键，也是减少并发症的关键。在分离三角区时最好先从胆囊壶腹部开始分离出胆囊管及胆囊动脉。坚持以结扎胆囊动脉为先的原则，充分扩大胆囊三角。在处理炎症致密的Calot三角时，可逆行分离；应耐心仔细剥离胆囊管，胆总管及胆囊管汇入处；再分离胆囊三角，剥离胆囊管；然后再辨别胆囊管是否有结石嵌顿，并辨别胆总管内有无结石；最后根据胆囊管结石的位置采用不同方法夹闭胆囊管。如胆囊管嵌顿结石距胆总管汇入处小于0.5 cm，则顺次剖开取石、造影、夹闭胆囊管残端并切除胆囊；如距离在0.5~1.5 cm则顺次造影、夹闭胆囊管近心端、剖开取石、切除胆囊。? 　　3.3 预防胆总管损伤及肝管损伤 　　胆总管损伤是LC手术的严重并发症，且发生率明显高于开腹胆囊切除术(OC)。文献［2］报告, LC所至胆