《伤寒杂病论》便秘治法临床应用体会.docVIP

《伤寒杂病论》便秘治法临床应用体会 　　摘要 作者通过《伤寒论》、《金匮要略》的认真研读，对《伤寒论》与《金匮要略》中张仲景治疗便秘的论述与治法、方药进行了认真细致的归纳与总结。认为张仲景治疗便秘的方法主要有：表里双解法、泻下通便法、润肠通便法、温阳通便法等四种方法，涉及外感、津亏肠燥、阴血亏虚、阳虚寒凝等病证，并分析其处方用药特点及病机特征，应用于临床，收到良好疗效。经过作者的临床实践，并举典型案例加以说明，充分展示了张仲景治疗便秘的高超技法，认为其治疗便秘的学术思想，对于指导当今临床结肠癌、肝性脑病、心功能不全、心脑血管疾病等疾病中便秘的治疗，仍有指导意义。改善上述疾病患者的便秘，对疾病的治疗及预后都有积极的临床意义。 　　关键词 伤寒杂病论 便秘 治法 医案 中医学术发掘 　　 　　中医对便秘的病因及治疗认识由来已久，并经历代发展，积累了丰富而有效的临床经验，《伤寒杂病论》奠定了中医治疗便秘的理论和临床基础。今复读《伤寒杂病论》，学习其治便秘的学术思想，并运用于临床，颇有收获。 　　张仲景称便秘为“大便难”、“大便坚”、“脾约”等，认为便秘病因病机多与外感、津亏肠燥、阳虚寒凝、阴血亏虚等有关，治疗上或予小柴胡汤，或予大承气汤，或予麻子仁丸等，随证而异，施用不同治法，未独持泻下一端，但皆可达通利大便之目的，其诊治思路至今仍对临床具有指导意义。 　　 　　1 表里双解法 　　 　　产后血虚便秘兼外感者，仲景以小柴胡汤治之，“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”（《金匮要略?妇人产后病脉证治第二十一》）。妇人产后血液虚耗，肠道失于濡润，阴衰于内，阳张于外，令肠胃内燥而大便难，肌腠外疏，易汗液出、中风邪，予小柴胡汤治疗可使风邪外出，津液得留，复润肠道。 　　例：王某某，女，29岁。产后4天，未解大便，腹部胀满，鼻塞，出汗，乏力，纳呆，面色少华，舌淡、苔白，脉细弱。证属血虚便秘，又外感风寒。治宜小柴胡汤合四物汤加减，拟方：柴胡、制半夏、甘草、黄芩、???枣、当归、川芎各10g，熟地30g，白芍15g。3剂，服药后，次日解较大量干结宿便2次，3剂后再以养血活血之品调理告愈。 　　按：患者产后血虚，肠道失濡，肠胃内燥，大便难解，肌腠不固，易感受风寒，故见便秘，腹部胀满，鼻塞，出汗，乏力，纳呆，面色少华，舌淡、苔白，脉细弱。予小柴胡汤使风邪外出，又合四物汤以补血养血，使津液得留，肠道得润，大便易解。全方并未使用大黄、芒硝之类攻下药也能使大便得通。 　　 　　2 泻下通便法 　　 　　表邪已退，而见便秘，或者兼见阳明腑实证者，予泻下通便之承气汤，中病即止。“若表已解，而内不消，大满大实，坚有燥屎，自可除下之”(《伤寒?论??伤寒例第三》)，“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也”，“阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足?然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤”(《伤寒?论??辨阳明病脉证并治法第八》)。太阳表证已去或未去，大便多日不通提示胃津不足，但正气不衰，故以大承气汤荡积除滞，泻下导滞，“急下存阴”。便秘兼腹痛者，予厚朴三物汤(《金匮要?略??腹满寒疝宿食病脉证治第十》)。但是无阳明腑实证者，不可予泻下通便法。 　　例：姜某某，男，44岁。因“左上腹痛伴呕吐1天”入院，诊为“急性胰腺炎”，请中医会诊。患者发病前有暴饮暴食史，大便3天未解，脘腹胀痛，恶心呕吐，舌红、苔黄厚，脉实。证属阳明腑实。予以大承气汤加味，拟方：生大黄(后下)、芒硝(冲入)、枳实、川厚朴各20g，桃仁10g，蒲公英、赤芍、败酱草各30g。先予2剂，水煎250ml，50ml口服200ml灌肠。次日大便得通，生大黄、芒硝减半，余药不变，继服5剂，巩固疗效。 　　按：患者表现为痛、胀、呕、秘，阳明腑实证显然，用大承气汤“自可除下之”，辅以活血之桃仁、赤芍，清热之蒲公英、败酱草增强疗效，故而积滞得以荡涤，痛、胀、呕、秘立消。 　　 　　3 润肠通便法 　　 　　用于脾约之便秘患者。《伤寒?论??辨阳明病脉证并治法第八》、《金匮要?略??五脏风寒积聚病脉证并治第十一》、《金匮要?略??消渴小便不利淋病脉证治第十三》等篇均有论及脾约。一般注家认为：脾约发生机理是脾为胃行津液的功能受到制约。其强调脾约，多指肠道气机不利、传导不力。临床上慢传输型便秘患者，特别是消渴病患者常见脾约这种情况，多由于胃中阳气亢盛，使脾行津液之功能不足，无以润泽肠道，推动粪便行进的功能受到制约，故见消谷善饥、大便干结而小便数多等症，治疗重在润肠通便。 　　例