下肢深静脉血栓形成证候研究及三步疗法应用.docVIP

下肢深静脉血栓形成证候研究及三步疗法应用 　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.012 　　下肢深静脉血栓形成(DVT)是临床中常见的静脉阻塞性、回流障碍性疾病。证候是中医理论体系中的重要概念之一，是中医临床辨证论治的重要依据，对DVT的中医研究也离不开证候的研究，现将近年来有关DVT的证候研究及治法综述如下。 　　证候演变规律研究 　　DVT在传统医学中没有统一的病名，古代文献大多归于“股肿”、“水肿”、“瘀血流注”、“脉痹”等范畴，直至1994年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》才将该病命名为“股肿”。现代医学把该病的发病过程一般划分为急性期、迁延期和后遗症期三个时期或分为急性期和慢性期两个阶段。 　　对于DVT的证候变化规律，多数人认为急性期有“湿”、“热”之象，迁延期或中期则“湿”、“瘀”为重，慢性期或后期则会出现“虚”象。王银中等总结侯氏经验认为早期多属湿热下注型［1］，中期多为血瘀湿重型，后期多属于脾肾阳虚型。王玉玺等［2］则认为慢性期多有气虚血瘀、寒湿凝滞之象，辨证为寒湿血瘀型。吕培文等［3］通过对312例患者的观察认为慢性股肿患者应为脾肾阳虚、血瘀湿阻证，大多正气受损，气虚为本，血瘀为标，治疗上不可一味追求活血化瘀。也有的学者仅按照急性期和慢性期发展过程进行辨证，董建勋等［4］主张疾病发展的各个阶段证型都有所不同，发病早期以瘀血阻滞为主，兼夹湿热，多属实证；中后期虚实夹杂，气虚、血瘀、湿阻并重。 　　证候分类研究 　　对于DVT的证候分类研究，多数学者参照1991年全国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的辨证分型标准，分为湿热下注型、血瘀湿重型和脾肾阳虚型。金文银等［5］也持有类似观点，但辨证分型分为湿热下注、脉络湿瘀和脾虚湿阻三型，第三型与前者侧重不同。而喻志敏［6］将其分为湿热蕴毒型、湿热瘀阻型、阴虚瘀阻型，强调本病初期以湿热为主，故忌用“祛风温燥”之法，并强调对湿热蕴毒型的患者不宜运用活血化瘀药物，以免使炎症扩散，病情加重。陈辉等均分为四型［7］，其中三型均为湿热下注型、脾虚湿阻型和气虚血瘀型，仅一??有所区别，前者为血瘀湿重型，后者为寒湿瘀阻型，其中均有“湿”的要素。陈柏楠等［8］根据自身的临床实践，提出期、型结合的辨证方法，既注重整体辨证论治，又兼顾到不同病变时间的病理、生理变化特点，以宏观辨证为主，参考微观辨证依据，分为湿热下注型(证)、血瘀湿重型(证)、痰瘀互结型(证)和脾肾阳虚型(证)四型。 　　三步疗法的应用 　　下肢深静脉血栓形成的病因病机：骨折、术后、分娩及中风患者长期卧床，祖国医学有“久卧伤气”，“上病多风，下病多湿”之说，气血亏虚是本，湿热下注、气血瘀结、瘀阻血脉是标。治法当以清热、利湿、活血、通络、益气、健脾、补肾为要，就临床的三步疗法分述如下。 　　第一步：清下焦之湿热，利血脉之瘀滞。此期湿热最盛，湿热下注，湿凝气阻，气血不利，症见：发热、粗肿、胀痛、皮色潮红、烦热、口渴、小便短赤、舌苔红，苔黄腻，脉濡数。方用加味苍柏散：知母15g，黄柏15g，防己12g，木通10g，当归10g，白芍10g，独活10g，羌活10g，苍术10g，白术20g，木瓜10g，槟榔10g，牛膝10g，生地10g，日1剂，分2次口服。方中知母、黄柏、防己、木通、木瓜清热利湿，二活胜湿，二术燥湿。当归、生地、白芍、牛膝利血脉之瘀滞。此期西药首选溶栓，0.9%生理盐水250ml，尿液酶30～60万U静滴，1次/日，低分子肝素钠2500～5000U，皮下注射每12小时，用药时间7天。 　　第二步：益气补血，祛瘀通络，利湿。此期乃气血亏虚，又有湿热之邪留存，症见：肿胀缓解、浅静脉曲张、皮色黯红、周身乏力，舌质淡红，苔白厚，脉细涩。方用当归拈痛汤：当归15g，党参12g，茵陈10g，白术15g，云苓15g，猪苓15g，泽泻15g，防己10g，苦参10g，升麻3g，黄芩6g，羌活6g，独活6g，防风6g，葛根10g，苍术10g，日剂分2次口服。方中四君子汤益气，当归补血活血。二术、二活、葛根、升麻、防风燥湿，黄芩、泽泻、猪苓泄热、育阴、利水。0.9%生理盐水250ml尿激酶10～30万U静滴，1次/日，低分子肝素钠2500～5000U注射1次/日。 　　第三步：补肾活血，健脾利湿。此期入湿热虽解，而脾肾亏虚已露，又恐“湿热”再来，症见：肿胀大减，神疲腰疲，肢软无力，尿频而清，舌质淡，苔嫩，脉软。方用七味苍柏散：苍术12g，黄柏12g，杜仲15g，当归15g，川芎10g，补骨脂15g，白术12g。方中补骨脂、杜仲固肾，当归、川芎补血、活血、通络，白术、苍术健脾燥湿，黄柏清热利湿，此期停用尿激酶、低分子肝素，此期用药14天［9］。 　　讨