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临床思维第一步――采集病史 　　思维方法 　　病史是指疾病的发生、发展及与健康状况有关的资料。医生向病人询问病史是诊断疾病的最重要、最基本的手段，是临床诊断思维的起步。通过病史询问不但可以摸清病情，而且可以为诊断或进一步检查提供线索。 　　 　　典型案例 　　 晕厥与左房黏液瘤 　　某院内科曾收治1例以咳嗽、气喘、心慌为主诉的56岁男性患者。入院体检：体温、血压正常；呼吸急促，口唇发绀，无颈静脉怒张；心率92次/分，律整，心尖区有2级收缩期杂音；两肺有散在干?音。辅助检查：白细胞11×109/L，心电图大致正常；X线胸透见双肺纹理增粗。诊断为上呼吸道感染。经抗感染和对症处理，症状好转出院。 　　回家5天，病人入厕时晕倒，再次来院。入院检查：血压140/85 mm Hg，心率94次/分。心电图检查：Ⅱ、Ⅲ、avF导联可见ST段异常。诊断为冠心病。 　　住院治疗后病情好转。大约是第5天晨入厕时，病人再次发生一过性晕厥、胸闷，家人立即为其服用速效救心丸后缓解。 　　 次日，教授查房时，追问病史，方知其晕厥病史已有5年之久，每年发作2～4次，多在蹲位起身时出现，不适感短时间即可消失，故一直没有重视。据此病史，又详细地进行了体格检查，发现病人心尖区有收缩期和舒张期杂音，并随体位改变而有变化。教授指示做超声心动图检查。检查结果示心脏各房室正常大小，左心房内有2.8 cm×2.2 cm强回光团，随心脏收缩与舒张摆动。据此诊断为左房赘生物，左房黏液瘤。转至胸外科，手术治疗，痊愈出院。 　　 　　知识链接 　　病史是一幅健康动态图，是我们寻踪病因的重要线索。 　　采集病史须执行严格的问诊程序，才能取得完整的资料。问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史和家族史。 　　人的健康状况是一个连续的运动状态。疾病的发生、发展是一个由量变到质变的过程。既往史是患者既往健康状况的重要信息。深入的问诊，可生动地描绘出健康动态变化，从而帮助医生发现既往疾病与目前所患疾病的密切关系，“顺藤摸瓜”，找出病因。 　　 　　病史采集过程提示 　　 　　临床症状是病人就诊的主要原因，了解病人健康状况的动态变化是发现疾病的轨迹、寻找病因的重要手段，因此，采集病史是临床思维活动的第1步。 　　充分认识临床思维的条件限制临床思维具有难以克服的5个问题：①严格的时间限制――限定时间的准确判断；②临床资料的相对不完整――除非尸体解剖加以证实；③临床思维的路径模糊――直觉和思路的跳跃；④个体的特殊性――不同个体有较大的反应差异；⑤病程的动态变化――机体功能时时刻刻在改变。 　　在这里，临床资料的相对不完整，是我们思维的基础。就是说，一方面要认识到“临床资料的相对不完整”，是无法回避的必然的现实(除非病人死后进行尸体解剖，否则，资料总是相对不完整的)；另一方面还要认识到，“临床资料的相对不完整”本身还有很大的可塑性。我们采集病史的目的就是要尽可能地弥补资料，直接或间接地形成诊断的证据链。可见，医生的职能就是尽最大的努力，采用一切可能的方法(问询、体格检查、实验室检查、仪器检查等)去获取可能获取到的第一手资料，这是正确诊断建立的重要基础。 　　 　　■病史资料的相对完整是临床思维正确启动的关键 　　 诊断证据链 起病因素――起病――疾病发展，生理机能量变――生理机能质变――发病 　　 病史信息 系统问诊，是完善证据链的第一步。全面掌握病人的身体信息（身体一般情况、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史和家族史等）是保证临床思维正确启动的关键。 　　通过问诊，医生应重点掌握的信息： 　　●病人的就诊目的。 　　●病人的主要症状及症状最早出现的时间。 　　●与既往相比，本次症状的发生程度。 　　●症状加重或缓解的规律。 　　●家庭成员及亲友有无相同病史。 　　 　　在获取临床资料时，我们必须克服满足于现状的心态，仔细问诊。问诊的顺序是一种倒序形式。 　　现病史 探究发病的过程，即从症状初次出现至本次就诊时整个阶段发生、发展的演变过程。①起病情况：起病时间、发病时的环境、急缓、诱因或原因。②症状特征：a.症状的部位、性质、持续时间和程度等；b.症状出现、减轻或加重与时间的关系；c.症状与生理功能的关系；d.病情发展与演变；e.伴随症状。 　　既往史 探索生理机能由量变到质变的演变过程。因此，问询重点应放在与现疾病有密切关系的问题上。 　　①既往健康情况。 　　②预防接种及药物过敏史。 　　③患病史。 　　个人史和家族史 追踪起病根源，即探究疾病发生的基因素质、自然环境和社会环境与发病的关系。 　　①出生地及居住地：注意出生地及居住地区与某种传染病或地方病的关系。 　　②生活与饮食习惯：